ПИТАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ
При лечении гемодиализом режим питания для больных с ХПН особенно важен. Напомним, что здоровые почки работают 24 часа в сутки, а искусственная - только 3 раза в неделю по 4-5 часов. Поэтому необходимо строго следить за тем, чтобы в период между сеансами диализа организм не получал избытка токсических веществ и жидкости. Несоблюдение предписанного режима питания может привести к тяжелым осложнениям: отеку легких, отеку мозга или даже летальному исходу.
При проведении сеанса диализа часть белка крови остается в диализирующем растворе. Кроме того, усиливаются катаболические процессы. Наконец, сама процедура диализа требует от пациента довольно больших затрат энергии. В этой связи в рационе питания у больных в диализном периоде ХПН должно быть:
- меньше жидкости;
- меньше натрия (соли);
- меньше калия;
- меньше фосфора;
- достаточно белка;
- много энергии.
У больных в диализном периоде ХПН собственные почки обычно почти (а то и вовсе) не выводят натрий (соль) и воду. В промежутках между сеансами лечения натрий накапливается в организме. При накоплении натрия возрастает потребность в приеме жидкости (натрий усиливает жажду), нарастают отеки, повышается артериальное давление. Удалить избыток натрия на диализе можно только за счет ультрафильтрации. Однако ультрафильтрация свыше 2 л жидкости за диализ очень тяжело переносится и может вызвать тяжелые осложнения, например резкую гипотонию (снижение артериального давления), которая может быть еще опаснее, чем артериальная гипертензия. Для того чтобы избежать развития таких тяжелых нарушений, больной с ХПН на диализе должен соблюдать режим потребления воды и соли еще более строго, чем пациент в додиализном периоде. Следует помнить, что для пациента с ХПН, получающего лечение гемодиализом, 2 стакана выпитой жидкости могут быть равны прибавке почти 0,5 кг веса!
С началом лечения диализом количество мочи, как правило, непрерывно падает. Обычно не следует потреблять жидкости больше, чем суточный диурез плюс 500-800 мл жидкости в сутки. Нарастание массы тела между диализами не должно превышать 2-2,5 кг. Желательно равномерно распределять прием жидкости в междиализном : периоде, стремясь к тому, чтобы суточная прибавка веса составляла около 1 кг. При лихорадке, повышении температуры окружающего воздуха пить можно больше, но в этом случае обязательно надо проконсультироваться с врачом.
Напомним, что такие блюда, как супы, подливы, мороженое, сиропы, практически полностью представляют собой жидкости и должны приравниваться к воде. Например, 100 г мороженого = 100 мл воды.
Больным на диализе обычно разрешается прием 6-8 г соли в сутки. Однако зачастую лучше не применять соль вовсе. Вместо нее для улучшения вкусовых качеств можно использовать в небольших количествах специи, пряности, травы, разбавленную горчицу, чеснок, лук, слабый раствор уксуса.
Собственные почки у больных с ХПН на ГД обычно выделяют очень мало или почти не выделяют калий. Весь излишек калия может быть выведен только за счет диализа. Однако значительное накопление калия между диализами крайне опасно, возможна даже остановка сердца. Единственным способом предотвращения развития фатальной гиперкалиемии является строгое соблюдение диетических требований к содержанию калия в рационе. Больной должен практически исключить продукты, богатые калием: сухофрукты (особенно изюм и курагу), цитрусовые, некоторые овощи (особенно картофель в мундире), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья, отруби.
Для уменьшения содержания калия (и натрия) в картофеле и других овощах можно очищенные, мелко нарезанные продукты вымачивать в воде в течение 6-10 часов, несколько раз меняя воду. Такая процедура может снизить количество калия в овощах на две трети. В незнакомых продуктах следует оценивать содержание калия по таблицам. В целом обычно нельзя потреблять более 2000 мг калия в сутки.
Если пациент склонен к развитию гиперкалиемии или в рационе присутствует много картофеля или других овощей с большим содержанием калия, то условия их вымачивания могут быть еще более жесткими. В этом случае очищенные, мелко нарезанные овощи вымачивают в течение суток, меняя воду не менее 10 раз. Наконец, для уменьшения содержания калия и натрия в овощах эффективен способ замораживания-оттаивания (его еще называют диализом овощей - не путать с диализом, проводимым больным с ХПН!).
Картофель, морковь, свеклу, брюкву очищают, нарезают ломтиками толщиной около 3 мм и замачивают в теплой воде по крайней мере на 2 часа. Объем воды для замачивания должен превышать объем овощей в 10 раз. После замачивания овощи промывают и варят в течение 5 минут, при этом объем воды должен в 5 раз превышать объем овощей. Отваренные овощи (можно заранее расфасовать по порциям) замораживают в морозильной камере и затем используют по мере необходимости, предварительно разморозив при комнатной температуре.
Зеленую фасоль в стручках, шпинат, цветную капусту или грибы замораживают в морозильной камере, затем оттаивают при комнатной температуре, поместив на сито или решето. Размороженные таким образом продукты прополаскивают, отваривают и используют для приготовления различных блюд.
Накопление фосфора у пациентов с ХПН, получающих терапию гемодиализом, и развитие гиперфосфатемии (повышение концентрации неорганических соединений фосфора в крови), к сожалению, наблюдается очень часто. Гиперфосфатемия способствует прежде всего нарушениям обмена кальция, повреждениям костей и эюелез внутренней секреции. Одним из путей предотвращения таких осложнений является потребление продуктов с фосфорно-белковым коэффициентом меньше 20, желательно также избегать продуктов с высоким фосфорно-белковым коэффициентом (например, сыры от 27 до 40).
Усиление катаболических процессов в диализном периоде ХПН кардинально меняет требования к потреблению белка. Диета больных с ХПН на ГД должна быть высокобелковой. Несоблюдение этотго правила может вызвать снижение мышечной массы, истощение, ухудшить качество жизни. Расчетным показателем является 1-1,2 г белка на кг массы тела в сутки, а иногда и больше. Очень важно, чтобы в пищу употреблялись полноценные белки, содержащие незаменимые аминокислоты. Из животных белков следует предпочитать белки куриных яиц и мяса птицы. Однако многие полноценные белковые продукты питания, к сожалению, содержат много калия и фосфора. Поэтому (и по ряду других причин) пациентов при лечении гемодиализом несколько ограничивают в потреблении пищевых белков, нередко назначая пищевые аминокислотные добавки, например уже упоминавшийся кетостерил. Несмотря на несомненные достоинства, этот препарат имеет и некоторые недостатки: "химическое" происхождение, довольно высокое содержание внем кальция, отложение которого в тканях может усилиться, необходимость приема довольно большого количества (до 24 в сутки) таблеток.
Как показали исследования, выполненные в Научноисследовательском институте нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, у таких пациентов в качестве пищевой добавки с успехом могут использоваться и соевые изоляты. Например, СУПРО 760, о положительных качествах которого уже говорилось выше. Обычно пациентам рекомендуется 0,7-0,9 г белка с обычной пищей и 0,3 г СУПРО 760 на кг массы тела в сутки в виде пищевой добавки. Более истощенным больным чаще рекомендуют половину необходимого белка (0,6 г на кг массы тела в сутки) принимать в виде СУПРО 760, а остальное с обычной пищей. Большим удобством СУПРО 760 является возможность его легкой кулинарной обработки путем добавления в каши, супы, выпечные изделия. В настоящее, время отечественной промышленностью на основе соевых белков осваивается производство вкусных и полезных для больных с ХПН продуктов: хлеба, сметаны, творога, сосисок, майонеза. Иногда пациентам, принимающим СУПРО 760, предлагают дополнительный прием (в таблетках) аминокислоты метионина, которого в сое недостаточно.
Напомним: все рекомендации по режиму питания, изложенные выше, носят ориентировочный характер!
Определить его окончательно, обосновать необходимость введения пищевых добавок и их тип может только врач!
Потребность в энергии у пациентов, получающих лечение ГД, высока. Обычно она/составляет 35-40 ккал на 1 кг массы тела в сутки. Она зависит от нормального веса (идеальной массы тела) и физической активности. При легкой физической активности потребность в энергии составляет 35 ккал на кг идеальной массы тела в сутки, при обычной - 40.
Пример. Рост 180 см, идеальная масса 80-(180 - 100), энергетическая потребность: 80 х 35 = 2900 ккал (легкая физическая активность) и 80 х 40 = 3200 ккал (обычная физическая, активность).
Необходимо научиться рассчитывать собственную энергетическую потребность!
Несмотря на то, что пациенты с ХПН на программном гемодиализе обычно получают много белка, значительная часть их энергетической потребности покрывается за счет жиров и углеводов.
Как и в додиализном периоде, предпочтение следует отдавать растительным жирам. Целесообразно употребление рыбьего жира, однако необходимость его применения и дозу следует согласовать с врачом!
В ряде случаев часть энергетической потребности можно покрывать за счет алкоголя. Обычно он назначается в тех же количествах, что и в додиализном периоде. Тем не менее рекомендовать применение алкоголя может только врач!
Потребление углеводов у больных с ХПН на диализе подчиняется, в общем, тем же правилам, что и у пациентов в додиализном периоде. Следует вновь предупредить, что высокоуглеводные продукты с большим содержанием калия противопоказаны.
Потребность в витаминах у больных при лечении ГД возрастает. Обычно таким пациентам приходится принимать дополнительное количество витаминов в виде таблеток, порошков и т.д. Однако бесконтрольный прием современных витаминных препаратов опасен и может вызвать тяжелые осложнения. Все витаминные добавки больной с ХПН в диализном периоде должен применять только по назначению врача!
В приложениях приводится примерное меню-раскладка диеты, которое может взять за основу пациент, получающий данный вид лечения (см. приложения).