Основы гемодиализа

Книга представляет собой первое на русском языке полное руководство по гемодиализу, который в настоящее время является основным методом лечения почечной недостаточности. Автор книги Е.А. Стецюк известен специалистам в области гемодиализа по предыдущим изданиям “Азбука гемодиализа”, “Классический гемодиализ” и “Современный гемодиализ”, которые получили у читателей высокую оценку. Серьезные практические и теоретические проблемы изложены простым и понятным языком. Для облегчения понимания текст содержит около 400 оригинальных рисунков, выполненных самим автором.

Книга предназначена врачам всех специальностей, занимающимся лечением почечной недостаточности и желающим усовершенствовать свои знания в этой области, а также может быть использована в качестве учебника по гемодиализу.

Напечатано в Российской Федерации. Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательства. Предисловие гемодиализа

За четыре десятилетия своего существования гемодиализ стал вполне самостоятельной медицинской специальностью, которая способствовала развитию значительной отрасли медицинской промышленности. За этот период накоплен и проанализирован большой опыт длительного замещения утраченной функции почек у сотен тысяч пациентов. Поэтому автор поставил перед собой задачу донести до читателя основные практические результаты исследований в области гемодиализа и показать главные принципы лечения хроническим гемодиализом, которые обеспечивают длительную выживаемость.

С этой целью проанализирована вся мировая гемодиализная библиография за 1992-1999 гг., включая публикации в периодике и фундаментальные руководства. Так как гемодиализ - лечение технологичное, значительная часть книги посвящена именно этой стороне проблемы, которая напрямую связана с клиникой. Отдельно рассмотрено современное представление о дозе гемодиализа, питании гемодиализных больных. Эти факторы наряду с технологическим обеспечением гемодиализа являются основными, определяющими длительное выживание больных. Особо хочу подчеркнуть, что именно по причине технологичности гемодиализа все его параметры поддаются аналитическому расчету. И, хотя я не слишком надеюсь на то, что все будут использовать эти расчеты в рутинной практике, для меня будет вполне достаточно, если читатель хотя бы поймет сущность аналитического подхода к гемодиализной прескрипции.

Общепринятого библиографического списка в книге вы не найдете. Но в каждом рисунке, материал для которого взят из литературы, имеются ссылки на нее, по которым любознательный читатель найдет статью и прочтет ее в оригинале.

Мне крайне не хватает общения с читателем. Поэтому, если б это было возможно, в книгу непременно были бы вложены конверты с марками. Но, поскольку такой возможности нет, я просто сообщаю свой адрес: 117463. Москва, ул. Паустовского, 3, кв. 74.

Приношу сердечную благодарность выдающимся московским специалистам в области гемодиализа С.В. Лебедеву, Е.В. Ловчинскому и Б.В. Третьякову, которые сами написали некоторую часть текста и помогли в подготовке рукописи к публикации. Е.А. Стецюк

Гемодиализ - это процедура очищения и фильтрации крови. Гемодиализ избавляет организм от вредных отходов и дополнительных солей и жидкости. Гемодиализ – метод освобождения крови от низко- и среднемолекулярных веществ с помощью аппарата искусственной почки. Гемодиализ – основная форма прижизненного очищения крови с помощью различных видов диализа. Диализом называется способ отделения коллоидов (веществ, которые не кристаллизуются и не проходят через перепонки растительного и животного происхождения, например, белков) от истинно растворенных веществ. Диализ может проводиться промыванием брюшины (внутренней оболочки, выстилающей брюшную полость - перитонеальный диализ) или слизистой оболочки кишечника солевыми растворами (кишечный диализ). Наиболее эффективным методом диализа является гемодиализ с использованием аппарата искусственная почка. Таким образом кровь очищается от растворенных в ней токсичных веществ, а все белки плазмы крови остаются на месте.

Строго говоря, гемодиализ, очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка», является не единственным способом замещения почечной функции при хронической почечной недостаточности. Высокоэффективными методами лечения являются еще перитонеальный диализ и пересадка донорской почки. При соблюдении определенных условий любой из этих методов может быть выбран в качестве первого.

На этот вопрос ответить очень трудно, так как точность рекомендаций зависит от многих индивидуальных особенностей пациента. Многие пациенты, вплотную подошедшие к началу замещающей функцию почек терапии, сомневаются, что диализ следует начинать именно тогда, когда это рекомендует врач, им кажется, что они еще некоторое время могут обходится без диализа, особенно если применят еще более строгую диету, ограничат потребление белковой пищи. Как правило это заблуждение способно только причинить вред. Своевременное начало диализа - это начало, часто позволяющее сохранить остаточную функцию почек, иногда только способность почек выделять воду (что же неплохо), иногда какие-то остатки способности почек к очищению. Своевременное начало диализа существенно увеличивает продолжительность жизни и делает начало диализной программы гораздо более спокойным. Своевременное начало позволяет проводить даже первые процедуры в амбулаторном режиме и не требует госпитализации пациента, создает основу хорошего качества жизни на диализе. Некоторые считают, что диализ нужно начинать тогда, когда функция почек снизилась до критического уровня, за которым уже возможны тяжелые осложнения. Однако, практически всегда, когда пациент осознает, всю критичность ситуации, осложнения ХПН уже начали развиваться. Поэтому международные рекомендации по своевременному началу диализа таковы: если скорость клубочковой фильтрации у обычного пациента падает ниже 15 мл/мин - нужно начинать замещающую функцию почек терапию - диализ. Пациентам с диабетом следует начинать диализ еще раньше, при снижении СКФ ниже 20 мл/мин. Но окончательное решение следует принимать вместе с врачом наблюдающим пациента.

Оптимальная длительность и частота сеансов гемодиализа?

Оптимальная длительность и частота всегда являются компромисом между максимумом - постоянным диализом, который мог бы иммитировать часть почечной функции и минимумом, который желает сам пациент - никакого диализа. Современные данные говорят о том, что на каждой процедуре гемодиализа должно достигаться очищение крови от мочевины не менее чем на 65%. Этот нижний предел позволяет рассчитать минимальное диализное время пациента, используя ряд простых формул. Вес пациента, параметры диализатора, кровоток, поток диализата - все сказывается на конечном результате.

Показания и противопоказания для проведения гемодиализа

Показания для гемодиализа при острой и хронической почечной недостаточности определяются течением основного заболевания. Наиболее часто острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, развивается при различных видах шока (на фоне травм, аллергических реакций, тяжелых инфекций), отравлениях ядами (неорганическими и органическими - животного и растительного происхождения), лекарственными препаратами. Острая почечная недостаточность может возникать при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся поражением почек и их сосудов, остром гломерулонефрите (инфекционно-аллергическом заболевании почек), остром пиелонефрите (воспалении почек), а иногда и при закупорке (обтурации) мочевыводящих путей (например, камнем, опухолью). В случаях острой почечной недостаточности после одного или нескольких гемодиализов обычно наступает восстановление функций почек и выздоровление больного.

При острых отравлениях гемодиализ удаляет из организма яды. Но самым частым показанием для гемодиализа является конечная стадия хронической почечной недостаточности, при которой ядовитые продукты обмена не выводятся почками, полностью утратившими свою функцию, а скапливаются в организме и отравляют его.

Противопоказаниями для проведения гемодиализа являются кровоизлияние в мозг, не остановленное кровотечение, значительно выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.

Диализ снижает концентрацию уремических токсинов в плазме крови, нормализует кислотно-щелочной равновесие крови и ее электролитный состав, удаляет из крови избыточную жидкость, создает предпосылки для нормализации артериального давления и коррекции анемии (последняя, как правило, требует введения специальных лекарств - рекомбинантных эритропоэтинов и препаратов железа). Очищенная таким образом кровь возвращается в ткани тела и принимает на себя снова находящиеся в них уремические токсины итд., цикл повторяется. Таким образом за время процедуры организм постепено очищается от некоторой доли уремических токсинов. Гемодиализ не является методом лечения заболеваний почек, он является методом, частично замещающим утраченную функцию почек.

При каких показателях креатинина, мочевины, клубочковой фильтрации обычно назначают гемодиализ?

Современные рекомендации по нефрологии настаивают на своевременном начале диализных процедур, как на непременном условии хорошей выживаемости и низкой частоты осложнений у диализных пациентов. При этом в качестве критерия используется клубочковая фильтрация, а не уровень креатинина или мочевины крови.

>90 с наличием факторов риска хронического заболевания почек

Обследование, снижение риска хронического заболевания почек

Повреждение почек с нормальной или повышенной КФ

Диагноз и лечение. Лечение сопутствующих заболеваний, замедление прогрессирования, снижение риска сердечно- сосудистых заболеваний

Замещение почечной функции при наличии урем ии

Для проведения гемодиализа используются аппараты искусственной почки. Соединение больного с аппаратом может быть вено-венозным (чаще) и артерио-венозным. При вено-венозном гемодиализе из крупной вены забирают при помощи катетера и насоса кровь, нагнетают ее в диализатор, где она проходит через специальную систему, в которой контактирует с диализурующим раствором. Из-за разницы концентраций в этом растворе и крови вещества из крови больного переходят в диализирующий раствор. Очищенная кровь возвращается в другую вену на конечности больного.

При артерио-венозном гемодиализе кровь забирают из периферической артерии и возвращают в периферическую вену. При хронической почечной недостаточности в неделю делают три сеанса гемодиализа, каждый из которых длится 4-5 часов. Применение диализа позволяет значительно увеличить длительность жизни больных с хронической почечной недостаточностью. Методика гемодиализа настолько хорошо разработана, что при наличии соответствующей аппаратуры гемодиализ может проводиться в домашних условиях.

Психологические проблемы, связанных с почечной недостаточностью и диализом

Являются ли нормальными эмоциональные реакции, связанные с почечной недостаточностью ? Да, конечно. Такие реакции как раздражительность, рассеянность, забывчивость, нарушение сна, депрессия, гнев и повышенная утомляемость могут фактически быть результатом накопления токсинов. Но совершенно нормальным является если Вы испытываете подобного типа ощущения даже после начала диализа и удаления токсинов из крови. Вас может страшить будущее или Вы можете быть негативно настроены по отношению к себе и окружающим, испытывать депрессию, тревогу, гнев, чувство потери контроля над своими эмоциями.

Как мне облегчить свое эмоциональное состояние? Основным правилом является, то что для Вас важно осознавать, прорабатывать и выражать те чувства, которые мешают Вам нормально жить, так как делая это, Вы будет легче адаптироваться. Если у Вас есть возможность посещать психотерапевта или психолога, то прохождение Вами психотерапии может быть наиболее эффективным путем к улучшению эмоционального состояния. Также важно обсуждать свои чувства с членами Вашей семьи, лечащим врачом, другим медицинским персоналом, пациентами. Запомните, что если, несмотря на все усилия, Ваше психологическое состояние становится невыносимым, у Вас имеются стойкие мысли о невозможности такого существования и Вы, быть может, начинаете обдумывать как Вам уйти из жизни, то Вам нужно срочно обратиться к специалисту (скажите об этом Вашему лечащему врачу или сами обратитесь к врачу-психиатру, врачу-психотерапевту или невропатологу) . Медицина на сегодняшнем этапе располагает большим арсеналом современных антидепрессантов и других психотропных средств, которые быстро облегчат Ваше состояние при минимуме побочных эффектов.

Как моя почечная недостаточность скажется на моей семье? Несомненно Ваша болезнь почек в какой-то степени скажется на всех членах вашей семьи и они могут испытывать некоторые из упомянутых выше чувств. Поначалу Вам, вероятно, придется быть более зависимым от Вашей семьи, и с этим, может быть, будет трудно смириться. Однако, важно, чтобы Вы пытались поддерживать свою независимость настолько, насколько это возможно.

Что мне надо делать, чтобы заботиться о себе? Узнайте как можно больше о Вашем лечении. Когда Вы осознаете пользу от соблюдения диеты, приема лекарств и диализа, Вы будете лучше контролировать себя и чувствовать себя более уверенным, приспосабливаясь к новому образу жизни, особенно по прошествии некоторого периода времени, когда лечение уже войдет в Вашу привычку. Для Вас также важно вернуться как можно к большему числу Ваших прошлых занятий. Возврат к прежним занятиям поможет Вам почувствовать себя вновь полноценным человеком. Хотя иногда Вы можете испытывать чувство одиночества, Ваша семья, доктор, медсестра и другие члены нефрологического центра со вниманием отнесутся к Вашим заботам и Вы не должны стесняться обсуждать Ваши проблемы с ними.

Как почечная недостаточность скажется на моей сексуальности? Почечная недостаточность может изменить сексуальное желание. У мужчин может возникнуть импотенция или неспособность достигать или поддерживать эрекцию. Женщины могут испытывать трудности с возбуждением. У некоторых мужчин и женщин может просто отсутствовать интерес к сексу, что, возможно, внесет напряженность в их половые отношения. Подчеркиваю, что везде, где используются слова возможно, может быть и т.п. это означает, что есть такая вероятность, но совсем не является обязательным! Важно обсудить эти проблемы с Вашим партнером, доктором, медсестрой или другими членами нефрологического центра с тем, чтобы они помогли Вам лучше понять и разрешить их.

Самочувствие во время и после гемодиализа.

Качественный гемодиализ, выполненный высокопрофессиональной медсестрой по программе, разработанной опытным врачом переносится обычным пациентом без особых тягот и осложнений. Однако бывают и проблемы: артериальное давление может понижаться и повышаться во время процедуры, в конце процедуры и после нее пациент может ощущать головную боль, вялось, слабость, усталость. Так как во время процедуры вводятся антикоагулянты, то в процессе процедуры и после нее возможны геморрагические осложнения. Еще одна группа осложнений возможна в связи с пункциями артерио-венозной фистулы, в месте уколов могут возникать гематомы.

Подготовка к диализу иногда занимает много времени. Психологическая подготовка. Лечение диализом требует активного участия пациента, согласованности действий врача, пациента, медицинской сестры, связан с затратами времени, изменением привычного ритма жизни. Если пациент психологически не готов к диализу, он может своим поведением причинить себе вред, совершенно не желая этого. Обучение, а иногда и консультации опытного психолога являются частью подготовки пациента. Методы замедления снижения почечной функции так же являются и подготовкой к началу диализа, так как позволяют начать диализ своевременно и без тяжелых осложнений. Подготовка диализного доступа: для гемодиализа это артерио-венозная фистула, для перитонеального диализа - специальный катетер. Для этого выполняются небольшие хирургические вмешательства. Так как артерио-венозная фистула обычно не может быть использована сразу после ее формирования, она должна, как говорят, "созреть", то лучше подготовить сосудистый доступ для диализа заранее, за несколько недель или месяцев до начала диализа. Если в качестве способа замещения утраченной функции почек выбирается перитонеальный диализ, катетер может быть установлен приблизительно за неделю до начала процедур. Вакцинация против гепатита В. Чтобы предотвратить передачу вирусов гепатита В, живущих в крови, все пациенты, готовящиеся к диализу должны быть вакцинированы против гепатита В

Технические осложнения при гемодиализе возникаю очень редко и быстро ликвидируются. Основные осложнения зависят от индивидуальных особенностей больного и течения его заболевания. Так, при гемодиализе иногда во время сеанса наблюдаются головная боль, судорожные подергивания, спутанность сознания. Это возникает из-за быстрого освобождения крови от продуктов обмена, в то время как спинномозговая жидкость освобождается от этих веществ медленнее – развивается так называемый синдром нарушенного равновесия. В некоторых случаях возникает тромбоз шунта, воспаление стенки вены, нагноение раны.

Побочные эффекты могут быть вызваны быстрым изменением жидкостного и химического равновесия организма во время лечения. Мышечные спазмы и гипотензия являются побочными эффектами. При гипотензии, внезапном падении артериального давления, можно почувствовать слабость, головокружение или боль в животе. Побочные эффекты наблюдаются на протяжении нескольких месяцев, столько занимает адаптация к гемодиализу. Можно избежать многих побочных эффектов, если соблюдать надлежащую диету и принимать лекарства, выписанные врачом. Необходимо всегда докладывать о побочных эффектах врачу.

Гемодиализ – это незаменимое средство борьбы с нарушениями функции почек и отравлениями.

При гемодиализе используют диализатор или специальный фильтр для очистки крови. Во время лечения, кровь попадает через трубки в диализатор. В диализаторе отфильтровываются шлаки, затем очищенная кровь через другие трубки возвращается в организм.

Гемодиализ можно провести на дому или в медицинском центре. Дома процедура гемодиализа проводится с помощью партнера, как правило, члена семьи или друга, который должен получить специальную подготовку.

Гемодиализ, как правило, выполняется три раза в неделю. Каждая процедура длится от 2 до 4 часов. Во время лечения можно читать, писать, спать, разговаривать или смотреть телевизор.

Если ваш близкий человек встал перед необходимостью начать диализ, поддержите его, он нуждается в вашей любви. Но не превращайте его или ее в "братика" или "сестренку", поддержите предствление пациента во значимости и самостоятельности своей личности. И не забудьте о своем собственном здоровье, данные последних исследований говорят, что почти у четверти родственников диализных пациентов обнаруживаются скрытые заболевания почек.

Гемодиализ и надлежащая диета помогут сократить отходы, которые накапливаются в крови: - Рекомендуется есть пищевые продукты с высоким содержанием белков, такие, как мясо и курица. Животные белки хуже, чем белки, содержащиеся в овощах и зерновых. Выявлено, что животный белок в противоположность растительному отрицательно влияет на концентрацию фосфора в организме .

Поэтому забудьте о белковом мифе . Если честно говоря, по природе мы должны кушать только фрукты и обощи.

Люди все фруктоеды. Это самое видовое питание человека

Миф о белковой недостаточности у вегетарианцев и незаменимых аминокислотах

Необходимо контролировать количество калия в организме. Калий - это минерал, содержащийся в некоторых фруктах, овощах, молоке, шоколаде и орехах. Слишком много или слишком мало калия может быть вредным для сердца. - Ограничивайте количество потребляемой жидкости. Жидкость быстро накапливается в организме, когда почки не работают. Слишком много жидкости заставляет ткани распухать. Также может быть высокое артериальное давление и проблемы с сердцем.

СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА, КАЛИЯ, КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА В РАЗЛИЧНЫХ ПРОДУКТАХ

Пожалуй, самое важное место в диетотерапии заболеваний почек и при гемодиализе занимает бессолевая диета . Соленые продукты вызывают жажду. - Ограничивайте потребление продуктов, таких как молоко, сыр, орехи, сушеные бобы. Эти продукты содержат фосфор. Слишком много фосфора в крови вызывает удаление кальция из костей. Кальций помогает сохранить кости крепкими и здоровыми. Для предотвращения проблем с костями, врач может назначить специальные лекарства, которые необходимо принимать каждый день, как указано.

Исцеление – это просто и НЕИЗЛЕЧИМЫХ заболеваний НЕТ . Исцеление - это естественная функция Вашего организма, заложенная в нас природой.

Если кому то интересно применять иной аюрведической метод лечения хпн без гемодиализа тогда вам сюда .

Перед тем как указать точную стоимость гемодиализа в диализных центрах, просим Вас ознакомиться со следующей важной информацией:

О показаниях к гемодиализу и оплате стоимости диализа

Гемодиализ – метод лечения применяющийся при острой и хронической почечной недостаточности, а также при некоторых типах отравлений. Необходимость применения гемодиализа, всегда означает, что риск потенциальных осложнений заболевания угрожает жизни

В подавляющем большинстве случаев проведение гемодиализа, должно оплачиваться специальными государственными программами

По мнению врачей, платный гемодиализ может потребоваться следующим категориям больных

Больные с хронической почечной недостаточностью, которые ведут активный образ жизни и приехали в Москву по работе или другой необходимости.

Больные, находящиеся на гемодиализе, которым необходима госпитализация для оптимизации схемы проведения гемодиализа, лечения осложнений и сопутствующих заболеваний. В этой ситуации больному проводится необходимое лечение в сочетании с гемодиализом

Больные, которым рекомендован гемодиализ, однако они пока не прикреплены к какому либо гемодиализному центру. К сожалению, такие ситуации не редкость, однако мы надеемся, что с развитием службы гемодиализа в Москве и Московской области, частота таких случаев будет снижаться