Глава 10. Гемодиализные синдромы

Это тяжелое осложнение может кончиться катастрофой вследствие гиперкалиемии, которая возникает при быстром поступлении калия из разрушенных эритроцитов. При остром гемолизе у больного появляются:

· боли в спине, стеснение в груди, затрудненное дыхание;

· гемолизированная кровь на выходе из диализатора имеет вид портвейна.

Острый гемолиз различен по степени тяжести и имеет следующие причины:

· во время реюза не отмыли из диализатора стерилизант;

· давление крови перед насосным сегментом ниже -200 мм рт. ст.,

· переливание во время гемодиализа несовместимой крови.

Гемолизированную кровь возвращать больному нельзя! Если возникает угроза гиперкалиемии, придется все-таки сделать гемодиализ, но со всеми предосторожностями.

У хорошо отдиализированного больного продолжительность жизни эритроцитов близка к норме и признаков гемолиза не наблюдается. В литературе проблеме гемолиза уделено недостаточно внимания. Ведь гемолиз бывает не только острым с бурным клиническим течением, но и менее интенсивным. Рассматривая проблему гемолиза более академично, выделяют следующие его причины.

Гиперспленизм. Гиперспленизм - редкая причина гемолиза. Диагноз подтверждается наличием гемолитической анемии, тромбоцитопении, лейкопении, спленомегалии и положительным тестом с эритроцитами, меченными радиоактивным хромом, на предмет повышенной секвестрации эритроцитов в селезенке. Есть предположение, что при интенсивной работе кровяного насоса частицы силикона из насосного сегмента попадают в циркуляцию и могут быть причиной гемолиза при гиперспленизме.

Микроангиопатия. Диагноз в данной ситуации основывается на исследовании мазка крови, в котором выявляются патологически измененные эритроциты. Причина этих изменений может быть связана с системной красной волчанкой, узелковым периартериитом, тромбоцитопенической пурпурой и гемолитическим уремическим синдромом.

Инфекции. Тяжелые инфекции, такие, как пневмония и гепатит, могут быть причиной острого гемолиза.

Медикаменты. У некоторых диализных больных гемолиз вызывают пенициллины, цефалоспорины, сульфонамиды, фенацетин, противомалярийные препараты, альфаметилдопа и гидралазин. Если гемолиз очевиден, лечение этими препаратами следует прекратить.

Недостаточный гемодиализ. Тяжелая некорригированная уремия часто может быть причиной гемолиза.

Формальдегид. Этот дезинфектант как причина гемолиза уже имеет только историческое значение. В практике гемодиализа, в том числе и при реюзе, формальдегид более не употребляется.

Перегрев диализата. Перегрев диализата, даже однократный и кратковременный, может стать причиной гемолиза в течение нескольких дней и недель.

Гипоосмолярный диализат. Гипоосмолярный диализат вызывает гемолиз вследствие быстрого разрыва эритроцитов. Естественно, что ошибочное подключение воды вместо диализата мгновенно приводит к массивному, нередко смертельному гемолизу.

Гиперокклюзия роликов насосного сегмента ведет к высвобождению из поливиниловых линий эфирных соединений, которые могут вызывать гемолиз иммунологического характера, так как действуют подобно гаптенам.

Одноигольный диализ, особенно при резком перепаде давления в кровяной линии, бывает причиной механического гемолиза.

Водные контаминанты, такие, как медь, цинк, нитраты, нитриты, хлорамин, могут быть причиной гемолиза при неудовлетворительной работе системы обратного осмоса.

Это потенциально фатальное осложнение обусловлено только отказом системы диализного мониторинга или пренебрежением им. Если больной сидит, воздух попадет в венозную систему мозга и закупорит отток крови, если лежит - в правый желудочек и, что уж совсем плохо - в легочную артерию. Первым делом зажмите венозную линию и отключите насос крови. Больного положите на левый бок с опущенным головным концом, чтобы воздух отстоялся в верхушке правого желудочка. Не исключено, что могут понадобиться ингаляция 100% кислорода и реанимация.

С этим осложнением совершенно ясно одно: озноб во время гемодиализа в 100% случаев - вина медперсонала. Даже при наличии у больного инфекционного процесса озноба не должно быть в ходе гемодиализа. Но не всегда ясна причина озноба, хотя ее непременно надо выяснить и устранить. Наиболее частыми причинами озноба являются:

· физиологический раствор, который изготовляется полукустарно с повторным использованием флаконов и пробок;

· несоблюдение стерильности при подготовке гемодиализатора к работе;

· чрезмерно холодный диализат (в данном случае озноб не является пирогенной реакцией);

· использование инфузионных растворов с истекшим сроком годности;

· небольшая пирогенная реакция может быть при переливании совместимой крови.

Тромбоз экстракорпорального круга всегда возникает по нашей вине. При угрозе тромбоза или фактическом тромбозе следует:

· перепроверить и исправить инфузионную систему;

· определить реакцию на гепарин и уровень времени свертывания крови в ходе гемодиализа.

Кровопотеря в результате тромбоза ничем не может быть оправдана и делает бессмысленными все усилия по коррекции анемии.

До настоящего времени АД остается одной из главных проблем практики гемодиализа. К сожалению, диализные больные нередко привыкают к уровню своего АД. Например, если у гипертоника оно быстро снижается до нормы, больной чувствует себя очень плохо, гораздо хуже, чем при высоком давлении. Поэтому снижать АД следует очень постепенно. Также и гипотоник нередко воспринимает нормализацию АД, как гипертонический криз. Диализный больной должен привыкать к нормальному АД, а это требует времени. Гипертензия и гипотензия приводят к увеличению заболеваемости и смертности (рис. 10-1).

Рис. 10-1. Влияние АД на заболеваемость и смертность. Чтобы читатель не подумал, что автор слишком уж фантазирует, давая такие рисунки, привожу совсем недавнее клиническое исследование, в котором вполне убедительно показан U-образный характер зависимости смертности от системного постдиализного АД (рис.10-2).

Рис. 10-2. Зависимость смертности от АД. Гипотензией называется снижение АД ниже 100/60 мм рт. ст. Гипотензия - самое частое осложнение гемодиализа. Основными её причинами являются:

· чрезмерно высокая скорость ультрафильтрации;

· избыточная дегидратация ниже "сухого" веса;

· прием гипотензивных препаратов перед гемодиализом;

· содержание натрия в диализате ниже 140 ммоль/л;

· влияние ацетатного буфера, хотя не надо слишком часто списывать гипотензию на ацетат;

· анемия, т.е. уровень гемоглобина ниже оптимального значения (90-100 г/л).

Есть еще немало причин гипотензии, но мы привели самые частые. Особо следует остановиться на дегидратации ниже "сухого" веса. Если у больного на каждом гемодиализе упорно возникают гипотензия и судороги мышц голени, почти наверняка "сухой" вес увеличился. Следует непременно попытаться увеличить постдиализный вес на 0,5-1,0 кг и проконтролировать результат. Дело в том, что гемодиализные больные охотно воспринимают снижение постдиализного веса, если он действительно избыточный. При этом исчезают отеки и одутловатость лица, нормализуется АД, больной избавляется от приема гипотензивных препаратов. Но при проведении эффективного гемодиализа, когда больной поправляется, увеличить "сухой" вес нередко забывают, и "перекачка" ниже "сухого" веса становится у больного дурной привычкой, от которой он с трудом избавляется. Нередко при увеличении "сухого" веса и систематической "перекачке" больные привыкают к дегидратированному состоянию кистей и предплечий, а при нормализации степени гидратации решительно утверждают, что руки отечные. Нормальная гидратация тканей воспринимается больным как избыток жидкости, хотя ни АД, ни частота сердечных сокращений, ни состояние подкожной клетчатки не дают оснований считать, что у больного избыточный вес. К сожалению, у нас нет объективной методики аналитического определения "сухого" веса. Поэтому мнение больного следует обязательно учитывать, но принятие решения должно основываться на объективных данных, а не на ощущениях. Кроме того, у диализного больного еще с прошлых времен имеется сильный страх перед избытком жидкости, от которого он натерпелся. Больной помнит, сколь благотворно действовало удаление действительно избыточной жидкости в начальном периоде лечения гемодиализом. Психологически рекомендация увеличить "сухой" вес всегда воспринимается негативно. Если увеличение "сухого" веса привело к тому, что АД нормализовалось, эпизоды гипотензии на гемодиализе прекратились, гипертензии нет, значит решение увеличить "сухой" вес было правильным. Не забудьте при существенном увеличении "сухого" веса подкорригировать гемодиализную прескрипцию за счет увеличения времени гемодиализа или скорости перфузии крови, чтобы не снизился Kt/V. Хотя гемодиализная гиповолемия легко корригируется физиологическим раствором, при этом нередко приходится снижать скорость перфузии крови и сокращать время гемодиализа, что ни к чему хорошему не приведет. Профилактика гипотензии:

· убедитесь, что уровень натрия в диализате не ниже 142 ммоль/л, а если больной - гипотоник, можно попробовать повысить уровень натрия до 145 ммоль/л, но не выше;

· не принимать гипотензивных препаратов перед гемодиализом: ведь гемодиализ - самый эффективный, а главное, самый естественный способ нормализации кровяного давления;

· при склонности к гипотензии желательно во время гемодиализа не принимать пищу, так как выделение пищеварительных соков может усугубить гиповолемию, но перед гемодиализом следует плотно позавтракать, а если возможно, то и пообедать;

· может быть, больному следует перелить эритроцитную массу для коррекции анемии;

· еще раз проверьте "сухой" вес - возможно, больной поправился! Посмотрите реакцию на увеличение постдиализного веса;

· убедитесь, что температура диализата не превышает 38 С, так как его перегрев способствует гипотензии.

· болюсное введение от 100 до 400 мл физиологического раствора или 20-40 мл гипертонического раствора глюкозы.

Небольшое снижение АД во время гемодиализа закономерно. Но очень скверно, если на гемодиализе часто возникает гипотензия с соответствующей клиникой. Однажды это может плохо кончиться. Подумайте, не "перекачиваете" ли вы больного. Спросите его о самочувствии в течение 12-15 ч после гемодиализа. Не качает ли его, не садится ли голос и слух, был ли плохой сон. Если все это имело место, дегидратация избыточная. Попросите больного взвеситься на другой день, когда все эти симптомы прошли. Может быть, это и будет новый "сухой" вес. Нередко упорную гипотензию пытаются объяснить инкурабельной "сердечной слабостью" или надпочечниковой недостаточностью после отмены стероидной терапии, хотя никаких тестов, подтверждающих этот диагноз, не предоставляют. Может быть, в ряде случаев это верно. Но, как правило, и в такой ситуации речь идет об избыточной дегидратации. На гемодиализ больной приходит уже с дефицитом жидкости. Очень точным признаком надвигающейся интрадиализной гипотензии является зевота. Если в ходе гемодиализа больной начал часто зевать, это вовсе не означает, что он не выспался. Но можно быть почти уверенным в том, что минут через 5-10 АД резко упадет. Поэтому, заметив частую зевоту во время гемодиализа, желательно предупредить эпизод гипотензии. Доктор A. Santoro исследовал изменение объема крови во время 4-часового гемодиализа у группы больных. Оказалось, что в среднем объем крови при заданном объеме ультрафильтрации снижался на 10-11% от исходного (рис. 10-3).

Рис. 10-3. Изменение объёма крови в процентах от исходного у группы гемодиализных больных при 4- и 3-часовом гемодиализе с равным объёмом ультрафильтрации. У этих же больных при таком же объеме ультрафильтрации, но во время 3-часового гемодиализа объём крови снижался примерно на 20%, вследствие чего возникали гиповолемия и гипотензия. Закономерность очевидна! Чем меньше время гемодиализа, тем больше скорость ультрафильтрации и вероятность гипотензии (рис. 10-4).

Рис. 10-4. Зависимость частоты интрадиализной гипотензии от длительности гемодиализа. Гемодиализ без гипотензии редко может быть коротким.

1. Профилактика гипотензии по-американски: 2. Избегайте избыточной ультрафильтрации. 3. Уменьшите скорость ультрафильтрации. 4. Используйте изолированную ультрафильтрацию. 5. Повысьте концентрацию натрия в диализате. 6. Снизьте температуру диализата. 7. Скорригируйте анемию. 8. Оптимизируйте поведение больного.

Это дословный перевод из недавно (1997) выпущенной инструкции Национального почечного фонда США (National Kidney Foundation). Обратите внимание: в инструкции не сказано о снижении скорости перфузии крови. Специалисты из славного голландского города Маастрихта (Nephrol. Dial. Transplant. - 1996. - Vol. 11. - Suppl. 2. - P. 11-15) рекомендуют следующие мероприятия для профилактики интрадиализной гипотензии.

1. Предупреждение быстрого снижения объема плазмы:

· избегать высокой скорости ультрафильтрации;

· использовать нормальную или высокую концентрацию натрия в диализате;

· перейти с ацетатного буфера на бикарбонатный. 2. Оптимизация реактивности сердечно-сосудистой системы:

· избегать по возможности назначения вазоактивных препаратов перед гемодиализом;

· не применять ацетатный буфер в диализате;