ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ В ДОДИАЛЕЗНОМ ПЕРИОДЕ

Принципы лечебного питания у пациентов с доказанной ДН (III - начало V стадий диабетической нефропатии) сходны. При выявлении признаков ДН пациенту с сахарным диабетом необходимо ограничивать поступление белка с пищей. Обратим внимание, что в 3-4 стадиях ДН ХПН еще нет. Однако в отношении данных категорий пациентов становятся справедливыми подходы к лечебному питанию, характерные для больных в додиализном периоде хронической почечной недостаточности. Доза протеина обычно составляет 0,6 г/кг массы тела в сутки. При этом общая энергообеспеченность рациона должна достигать примерно 35 ккал/кг массы тела в сутки. Несоблюдение требования диеты по энергоемкости через некоторое время может привести к развитию гипокалорийности и недостаточности питания, основным проявлением которой является снижение веса. Для обеспечения надежного состояния питания, учитывая сниженное поступление белка, можно увеличить долю в рационе либо углеводов, либо жиров. Научные изыскания последних лет указывают на то, что более предпочтительными для энерговозмещения являются углеводы. Увеличение количества углеводов содействует улучшению эффекта инсулина и снижению инсулинорезистентности. Напротив, увеличение в рационе насыщенных жиров способствует угнетению действия инсулина, хотя преобладание в рационе полиненасыщенных жиров ингибирующим (тормозящим) влиянием на эффект этого гормона не обладает.

Таким образом, больным диабетом с наличием диабетической нефропатии следует рекомендовать диету с ограничением белка. Дефицит энергии необходимо компенсировать за счет не жиров, а увеличения количества потребляемых углеводов. Уровень гликемии должен регулироваться адекватной дозой инсулина или увеличением приема пероральных антидиабетических средств. Следовательно, при организации лечебного питания у больных сахарным диабетом с ДН следует особое внимание уделять содержанию в рационе углеводов, поскольку именно углеводы отвечают за количество сахара в крови и определяют дозу инсулина или пероральных противодиабетических препаратов. Напомним, что углеводы служат главным поставщиком энергии для организма (можно сказать, что они являются бензином, а инсулин - ключом зажигания). При этом пищевой сахар и содержащие его продукты питания повышают уровень глюкозы в крови очень быстро. В большинстве случаев легкоусвояемые («рафинированные», содержащие «моментальный сахар») углеводы запрещены диабетикам. Белки и жиры не оказывают прямого влияния на уровень сахара крови. В лечебном питании больных с ИЗСД количество потребляемых углеводов принято оценивать по хлебным единицам (ХЕ). Одна ХЕ соответствует 12 г углеводов. Она представляет собой кусочек черного ржаного хлеба грубого помола или специального хлеба для диабетиков, содержащего добавки овса. В реальности хлебная единица примерно равна куску кирпичика черного хлеба, разрезанного вдоль пополам и потом еще раз разрезанного на кусочки толщиной около 1 см. Масса такого кусочка хлеба составляет около 25 г. В питании пациентов с СД II типа необходимости в учете потребления углеводов по ХЕ нет. В этом случае важнее подсчитывать калорийность (энергообеспеченность) пищи по общим принципам, о которых мы уже говорили"ранее. Например, пользуясь таблицей 4П (см. приложения). Углеводы входят в состав не только хлеба, но и других самых разнообразных продуктов питания. Поэтому при оценке их содержания в диете по ХЕ следует пользоваться таблицей замены хлебных единиц (см. приложения). Следует иметь в виду, что одна лишняя ХЕ увеличивает уровень глюкозы в крови примерно на 1,8 ммоль/л. Однако абсолютной зависимости между ростом потребления углеводов и увеличением дозы инсулина не существует. Количество инсулина, необходимое для «погашения» 1 ХЕ, зависит от времени суток. Оно составляет от 0,5 до 2,0 ЕД.

Для восполнения энергозатрат у больных с СД и ДН следует использовать углеводсодержащие продукты с так называемым «медленным сахаром» (черный хлеб, гречневая, пшенная, овсяная крупы, капуста, морковь, репа, редька, кабачки, баклажаны). Однако это не значит, что в питании пациентов с диабетической нефропатией совсем нельзя применять пищевые продукты, содержащие «быстрый» или иногда даже «моментальный» сахар. Заметим, хотя это и не относится к непосредственной тематике данной книги, что, согласно действующим правилам, характер гипогликемической (сахароснижающей) терапии у больных ИНЗСД зависит от состояния функции почек. Если у пациента есть призна­ки диабетической нефропатии, но СКФ (клиренс креатинина) остается на уровне 60 мл/мин или выше, то пациент может получать те же пероральные противодиабетические средства, которые ему были назначены до выявления ДН. Если значения клиренса креатинина находится в границах 60-30 мл/мин, то некоторые антидиабетические препараты применять нельзя. К ним относятся хлорпропамид (апотекс, диабенез, диабеторал), который, правда, сейчас практически не используется, и глибен-кламид (манинил,'дарнил, эуглюкон и др.). Противопоказаны в этом случае и бигуапиды, в том числе метформин (глиформин, сиофор). В данной ситуации следует переходить на прием сахароснижающих средств из группы сульфанилмочевины второго и третьего поколений (глипизид, гликлазид, глюкоидон, глимепирид1). Наконец, если, СКФ снизится до уровня менее чем 30 мл/мин, па­ циента необходимо перевести на инсулин. Контроль гликемии должен проводиться регулярно (вплоть до 3-4 раз в сутки), чтобы максимально снизить (желательно до нормальных цифр) повышенные значения сахара крови. В заключение следует еще раз отметить, что выбор диеты и контроль за питанием больных с СД и ДН требует тесного сотрудничества эндокринолога и нефролога, самого пациента и его близких. Кажущаяся разнонаправленность подходов к лечебному питанию в разные периоды СД, которую пропагандируют врачи-специалисты (эндокринолог и нефролог), может создать у пациента впечатление, что диета не является существенным аргументом в коррекции данной патологии. Понимание сути и принципов лечебного питания у больных с СД и ДН позволяет избежать ряда этих противоречий. 1 Приведем некоторые коммерческие названия сахароснижающих средств из группы сульфанилмочевины второго-третьего поколений. Глипизид - минидиаб, глибинез; гликлазид - диабетон, диамикрон, предиан, медоклазид; глюкоидон (в русской транслитерации иногда обозначается как гликвидон) -глюренорм, беглинор; глимепирид - амарил.