Ожирение и гормональная контрацепция

Для надежной контрацепции у женщин с ожирением необходимо акцентировать внимание на высокоэффективных методах, к которым относятся комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Считается, что у женщин с ожирением риск осложнений при назначении гормональных контрацептивов особенно велик. Однако сама беременность (даже физиологически протекающая, что в случае наличия ожирения большая редкость), а также проведение аборта в сравнении с использованием современных высокоэффективных методов гормональной контрацепции потенцируют больший риск возникновения и усугубления метаболических нарушений у данной категории больных. Следует отметить, что негативное отношение к использованию КОК у женщин с ожирением было обусловлено в первую очередь данными литературы, анализирующими осложнения при применении высокодозированных контрацептивов (доза этинилэстрадиола – ЭЭ>35 мкг), которые вызывали прибавку массы тела у ряда женщин и в настоящее время не рекомендуются для контрацепции.

Разработка и внедрение в клиническую практику современных КОК способствовали расширению круга женщин, для которых гормональная контрацепция является приемлемой. Однако по-прежнему этот вопрос нельзя считать окончательно решенным. Таким образом, ожирение является глобальной проблемой, требующей рассмотрения ее с позиций репродуктивного здоровья женщины.

При выборе метода контрацепции у женщин с ожирением, помимо надежной профилактики незапланированной беременности, встает вопрос и о том, как избежать влияния используемых методов на углеводный и липидный обмен, систему гемостаза, сердечно-сосудистую систему и функцию других органов, вовлеченных в патологическую цепь обменных нарушений. Следует подчеркнуть, что все указанные осложнения касаются приема таблеток с высоким содержанием эстрогенового и гестагенного компонентов I и II поколения. Указанное негативное воздействие не проявляется при применении гормональных контрацептивов с меньшими дозами эстрогенов и гестагенами III поколения.

Рекомендации ВОЗ определили возможность использования низкодозированных КОК у некурящих женщин с ожирением в течение всего репродуктивного возраста и у курящих женщин с ожирением до 35 лет с учетом соматического состояния. При назначении гормональных контрацептивов больным с ожирением врач должен подходить в каждом случае индивидуально. Кроме того, существует ряд факторов риска, обусловливающих возникновение осложнений при приеме гормональных контрацептивов: курение, ожирение, возраст старше 35 лет, тяжелые токсикозы в анамнезе. Все это учтено в критериях ВОЗ 2004 г. [10].

Необходимо помнить, что у пациенток с избыточной массой тела и ожирением в жировой ткани происходит накопление андрогенов, повышение активности ароматазы, ароматизация андрогенов в эстрогены, хроническая гиперэстрогения. Учитывая автономный стероидогенез, в частности накопление андрогенов и эстрогенов в жировой ткани, для снижения гонадотропной активности и при подборе контрацепции у женщин с ожирением предпочтительней применять КОК с 0,02 мг ЭЭ и прогестагенами без андрогенного эффекта или с антиандрогенным эффектом.

На сегодняшний день особое место среди гестагенов, входящий в состав КОК, занимают прогестагены III поколения. Они имеют различия, но не столь существенные. Основное различие – это расположение отдельных восстановительных боковых цепочек основной молекулы стероида. Дезогестрел, входящий в состав Новинета, является одним из новых и самых изученных прогестагенов III поколения. Это прогестагены с высокой прогестагенной активностью и при пероральном введении обладают также высокой селективностью. Выраженность того или иного действия обусловлена различным сродством прогестагенов к рецепторам того или иного стероида. Дезогестрел более селективен в отношении рецепторов прогестерона и обладает меньшим антиэстрогенным действием по сравнению с левоноргестрелом (N.Loudon, 1991).

Известно, что эстрогены вызывают гиперволемию и оказывают стимулирующее действие на миокард, что приводит к уменьшению количества гемоглобина и вязкости крови. Увеличение объема циркулирующей крови при приеме гормональных контрацептивов обусловливается усилением продукции альдостерона в коре надпочечников, что способствует повышению реабсорбции натрия в почечных канальцах и осмотического давления плазмы крови. Наряду с этим при применении гормональных контрацептивов увеличивается систолический и минутный объем сердца [4].

Гиперволемия и активация системы ренин–ангиотензин под влиянием гормональной контрацепции может способствовать развитию артериальной гипертонии у предрасположенных к ней женщин. Данные литературы о частоте развития инфаркта миокарда у женщин, принимавших оральные контрацептивы, разноречивы. Принято считать, что обнаруженное при использовании гормональной контрацепции повышение в крови холестерина, триглицеридов, фосфолипидов и липопротеидов при ожирении 2–4-й степени способствует развитию инфаркта миокарда, особенно если эти изменения сочетаются с другими факторами риска. Следует еще раз подчеркнуть, что изменения в липидном обмене и развитие гипертензии у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, связаны с дозой эстрогенного компонента, так как при снижении дозы эстрогенов эти изменения уменьшаются, а при приеме чистых гестагенов не наблюдаются.

К наиболее серьезным осложнениям при приеме гормональной контрацепции относится тромбоэмболия. Эстрогены повышают большинство показателей свертываемости крови, в то время как антикоагулянтный фактор – антитромбин III – снижается. Тенденции к агрегации тромбоцитов возрастают. Результатом может быть тромбообразование [5]. Использование последнего поколения КОК, содержащих малые дозы эстрогенов – 0,02 мг (Новинет), лишь незначительно повышает частоту эмболий по сравнению с контингентом, не использующим гормональную контрацепцию.

Риск развития тромбоэмболии у курящих женщин возрастает. Если к фактору курения добавляется фактор ожирения, то риск возрастает многократно. Следует отметить, что смертность от тромбоэмболии у курящих женщин в 2 раза выше, чем у принимающих гормональные контрацептивы. Сочетание нескольких факторов риска, к которым относится и ожирение, у женщин, принимающих оральные контрацептивы, увеличивает вероятность развития тромбоэмболии. При их назначении всегда следует помнить, что риск развития тромбоэмболии, связанный с приемом этих препаратов, в 5–10 раз меньше опасности, связанной с нормальной беременностью и родами. Эстрогенный компонент КОК нарушает толерантность к глюкозе и приводит к изменениям в углеродном обмене, характерном для диабета у 13–15% женщин в популяции. При исходном нарушении углеводного обмена ситуация может ухудшиться и привести к развитию сахарного диабета. Нарушения толерантности к глюкозе, появляющиеся на фоне приема оральных контрацептивов, аналогичны изменениям в углеводном обмене, наблюдаемом при ожирении, гиперкортицизме, в III триместре беременности. Эти изменения связаны с нарушением метаболизма кортизола, так как эстрогены увеличивают количество циркулирующего кортизола вследствие повышения уровня транскортина. Повышение уровня кортизола, связанного с белком, вызывает изменение содержания ферментов в печени. При этом отмечается повышение свободного кортизола на 20–30% [6]. Следует отметить, что увеличение частоты возникновения диабета в группе женщин, применяющих оральные контрацептивы, по сравнению с контрольной, носит транзиторный характер и исчезает после их отмены. Но все имеющиеся зарубежные исследования были проведены на «среднестатистических» женщинах [7, 8]. Кроме того, указанные нарушения углеводного обмена наблюдаются только при приеме препаратов, содержащих высокие дозы стероидов. Женщины с установленной ранее нарушенной толерантностью к глюкозе должны относиться к группе риска и находиться под постоянным наблюдением врача. Оральные контрацептивы могут назначаться молодым женщинам с установленным сахарным диабетом типа 2 и ожирением при отсутствии других факторов риска.

Вместе с тем эстрогены оральных контрацептивов оказывают положительное воздействие на жировой обмен за счет повышения содержания липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и уменьшения уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Прогестиновые компоненты оральных контрацептивов обладают противоположным действием – понижают содержание «полезных» ЛПВП и увеличивают концентрацию «нежелательных» ЛПНП [9]. Современные оральные контрацептивы вследствие изменившегося качества и количества прогестинов не оказывают выраженного влияния на липидный обмен. Их эффект на липидный обмен зависит не только от химической структуры, но и от исходного уровня липидов у каждой конкретной пациентки.

Стероиды, входящие в состав оральных контрацептивов, вызывают изменение функции печени и степени холестаза. При наличии ожирения функция печени изменена у большинства пациентов. Оральные контрацептивы противопоказаны или должны применяться у больных с ожирением с большой степенью осторожности при любых активных заболеваниях печени, особенно при наличии желтухи. При инфекционном гепатите их прием может быть возобновлен при восстановлении функции печени. При выборе альтернативной контрацепции необходимо помнить, что беременность может быть большей нагрузкой для печени, чем прием оральных контрацептивов: при наличии в анамнезе указаний на холестатическую желтуху в период беременности или хроническую идиопатическую желтуху; при возникновении желтухи, связанной с приемом оральных контрацептивов; при болезнях желчного пузыря оральне контрацептивы не способствуют образованию камней.

Важное значение имеет вопрос о возрасте, в котором женщина может начать принимать гормональные контрацептивы для предупреждения непланируемой беременности. На фоне ожирения, как правило, у девочек наступает раннее менархе, а в связи с хронической гиперэстрогенией у женщин с ожирением сроки наступления менопаузы отодвигаются, вследствие чего пациенткам дольше необходима контрацепция.

Ранее существовало предубеждение по отношению к назначению оральной контрацепции девушкам-подросткам. В настоящее время такие представления отвергнуты. В любом случае прием противозачаточных таблеток представляет собой лучшую альтернативу беременности и тем более аборту в подростковом возрасте, в том числе и на фоне ожирения. Было доказано, что оральные контрацептивы не оказывают влияния на рост тела и не увеличивают риск возникновения аменореи.

Потребность в эффективной контрацепции очевидна и в период, предшествующий менопаузе, в особенности для женщин с избыточной массой тела и ожирением, так как последствия прерывания непланированной беременности и донашивание беременности на фоне ожирения и сопутствующей ему патологии повышают риск репродуктивных потерь многократно. В тех случаях, когда для женщины и ее партнера неприемлемы другие методы контрацепции, когда исключены факторы риска сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, таких как гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, возможен прием оральных контрацептивов до наступления менопаузы. Возраст женщины не так важен при отсутствии тяжелых факторов риска. Создание современных оральных контрацептивов с низкими дозами гормонов позволяет использовать их женщинами старше 40 лет. Препаратом выбора в этом возрасте могут быть препараты, содержащие только гестагены.

При постоянном врачебном контроле, отсутствии абсолютных противопоказаний женщины могут продолжать прием оральных контрацептивов в течение многих лет даже на фоне избыточной массы тела при условии отсутствия ее увеличения и хорошей приемлемости. Не существует достаточно оправданных причин для периодического воздержания от приема гормональной контрацепции. При этом у женщин с ожирением и избыточной массой тела наряду с тщательным консультированием до назначения контрацепции необходимо проводить ежегодное контрольное обследование, включающее глюкозотолерантный тест, определение липидного спектра сыворотки крови, гемостазиограммы и ультразвуковые исследования органов малого таза.

Таким образом, грамотный индивидуальный подбор высокоэффективной гормональной контрацепции у пациенток с ожирением способствует не только профилактике незапланированной беременности, но входит в алгоритм терапии в качестве защиты от гормональных катастроф после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности, а также повышает качество жизни женщины и дает возможность самостоятельно решать время наступления беременности после уменьшения массы тела.

правда о гормональной контрацепции Т Л Шишова