Глава 13. Острая почечная недостаточность

Причины и механизм Острой почечной недостаточности

Многообразие причин острой почечной недостаточ­ности нередко приводит к тому, что в клинической практике конкретную причину назвать невозможно, хотя ее надо постоянно искать. Прежде всего хотелось бы остановиться на тех случаях ОПН, которые обусловлены назначением фармакопрепаратов. По сообщению A. Baraldi (1998), из 109 случаев острой почечной недостаточ­ности в г. Модена (Италия) за период с 1995 по 1997 г. в 39 случаях (37%) поражение почек было обусловлено медикаментами.

Среди факторов, предрасполагающих к острой почечной недостаточ­ности , вызванной контрастными веществами называют:

§ применения сосудосуживающих препаратов;

В особую этиологическую группу выделяют так называемые пигментные нефропатии, нередко переходящие в острой почечной недостаточ­ности . Их вызывают лекарства и химические вещества, приводящие к появлению в моче:

Самым крупным "поставщиком" острой почечной недостаточ­ности являются кардиоторакальная хирургия, сепсис и сосудистая хирургия, которые дают около 50% от всех случаев острой почечной недостаточ­ности .

Надо полагать, что в кардиохирургической клинике непременно должна быть хорошая служба замещения функции почек. Более того, в кардиоторакальной хирургии случаи острой почечной недостаточ­ности - самые тяжелые, осложненные полиорганной недостаточностью. Чаще всего источником сепсиса как причины острой почечной недостаточ­ности в отделениях интенсивной терапии являются:

Сообщают даже об эпидемических инфекциях в отделениях интенсивной терапии. Среди источников инфекции называют:

Нередко честно признаются, что достоверно определить источник инфекции невозможно. Механизм развития олигурии и анурии при острой почечной недостаточ­ности представлен на рис. 13-3.

Рис. 13-3. Механизм олигоанурии при острой почечной недостаточ­ности Н. Факторами олигоанурии при острой почечной недостаточ­ности являются:

· нарушение проницаемости капилляров клубочка;

· обратная протечка фильтрата в кровеносные сосуды;

· закупорка канальцев погибшим почечным эпителием.

Показания для начала заместительной почечной терапии в отделении интенсивной терапии

R. Bellomo и C. Ronco в журнале "Kidney International" за 1998 г. (Vol. 53. - Suppl. 66. - P. S106-109) предлагают следующие показания для начала заместительной почечной терапии у больных в критическом состоянии:

1. Олигурия (скорость выделения мочи менее 200 мл/12 ч). 2. Анурия или тяжелая олигурия (выделение мочи менее 50 мл/12 ч). 3. Гиперкалиемия (К+ 6,5 ммоль/л). 4. Тяжелый ацидоз (рН 7,1). 5. Азотемия (мочевина 30 ммоль/л). 6. Значительные отеки тканей и, особенно, отек легких. 7. Уремическая энцефалопатия. 8. Уремический перикардит. 9. Уремическая невропатия/миопатия. 10. Тяжелая дизнатриемия (115 Na+ 160 ммоль/л). 11. Гипертермия. 12. Отравление лекарствами или токсинами, которые можно отдиализировать.

По мнению авторов, при наличии хотя бы 1 из перечисленных критериев надо начинать заместительную почечную терапию. При наличии 2 критериев заместительная терапия становится неотложной.

Доступы к циркуляции при острой почечной недостаточ­ности

Основным доступом к циркуляции при острой почечной недостаточ­ности является установка в подключичную, яремную или бедренную вену двухходового катетера. Но в последние годы вспоминают и рекомендуют порядком подзабытые нами артериовенозные шунты Квинтона-Скрибнера (рис. 13-4)

Рис. 13-4. Шунт Квинтона - Скрибнера в нижней трети голени. и Базельмайера (рис. 13-5).

Рис.13-5. Шунт Базельмайера в нижней трети голени. Возврат к шунтам, вероятно, обусловлен немалым числом осложнений от катетеризации крупных сосудов. Катетеризацию бедренной артерии и вены (рис.13-6)

Рис. 13-6. Постоянная артериовенозная гемофильтрация. для проведения постоянной детоксикации считают рискованной и предпочитают вено-венозный доступ, хотя в последнем случае необходим насос крови. Гораздо проще, надежней и безопасней использовать для артериовенозной гемофильтрации артериовенозный шунт (рис. 13-7).

Рис. 13-7. Использование артериовенозного шунта для постоянной гемофильтрации. Когда есть основания полагать, что острой почечной недостаточ­ности за 1 мес не разрешится, доктор В.С. Тимохов в некоторых случаях создает больным артериовенозную фистулу.

Способы медленного постоянного очищения крови

Способы медленного постоянного очищения крови используют преимущественно при критическом состоянии больного, который нуждается в замещении функции почек. Классификация этих способов очень проста. По доступу к циркуляции они разделяются на артериовенозный и вено-венозный. В связи с широким внедрением в практику двухпросветных катетеров предпочтение отдают вено-венозному доступу через подключичную или бедренную вену, а кровь очищают с помощью хорошо известных нам гемодиализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации, ультрафильтрации. Только параметры очищения существенно ниже, поэтому его и называют постоянным и медленным, т.е. длится намного дольше, чем обычно.

SCUF - медленная постоянная ультрафильтрация; CAVH - постоянная артериовенозная гемофильтрация; CVVH - постоянная вено-венозная гемофильтрация; CAVHD - постоянный артериовенозный гемодиализ; CVVHDF - постоянная вено-венозная гемодиафильтрация; CVVHD - постоянный вено-венозный гемодиализ; CVVHDF - постоянная вено-венозная гемодиафильтрация. Какому способу отдать предпочтение? R.L. Mehta (1997) из Сан-Диего считает так (табл. 13-1): Таблица 13-1. Выбор способа очищения крови по R.L. Mehta

Неосложненная Острая почечная недостаточность

Осложненная Острая почечная недостаточность в отделении интенсивной терапии

Субарахноидальное кровотечение, гепаторенальный синдром

Острая почечная недостаточность при беременности

Сравним наиболее важные параметры медленных постоянных способов по данным того же R.L. Mehta (табл.13-2).

Таблица 13-2. Характеристика медленных постоянных вено-венозных способов очищения крови (только вено-венозный доступ)

Из табл. 13-2 очевидно, что SCUF пригодна только для контроля гидробаланса, а для очищения крови совершенно не годится.

Читатель, вероятно, в практической работе уже отдал предпочтение какому-либо способу. Но все же почитаем наш любимый учебник Дж. Догирдаса: "Накопленный клинический опыт применения всех этих методов позволяет отдать предпочтение постоянному гемодиализу перед постоянной гемофильтрацией". Преимущества постоянного гемодиализа:

· хорошая гемодинамическая переносимость и минимальные изменения осмолярности плазмы;

· наилучший контроль азотемии, электролитных расстройств и кислотно-щелочного баланса;

· высокая эффективность удаления избыточной жидкости (при отеке легких);

· возможность осуществления адекватного парентерального питания без риска перегрузки кровообращения;

· техническая простота Постоянный гемодиализ позволяет без проблем получить клиренс мочевины до 18-20 мл/мин, что обеспечивает дозу гемодиализа (Kt/V) примерно 0,7/сут; это вполне сравнимо с обычным гемодиализом. Скорость перфузии крови составляет 100-150 мл/мин. Поток диализата - около 15 мл/мин, или 900 мл/ч. Ультрафильтрация осуществляется за счет синхронизации насосов притока и оттока диализата. Например, если насос притока устанавливаем на 1000 мл/ч, а насос оттока на 1200 мл/ч, то скорость ультрафильтрации составит 200 мл/ч, или 4,8 л/сут. При использовании гемодиализаторов хай-флакс хорошо бы применять стерильный диализат в готовых мешках. Состав диализата подбирается в зависимости от ситуации, но обязательно - с глюкозой. О, сколько отличных аппаратов "искусственная почка" без вести и без толку сгинули в реанимационных отделениях, которые в своей непомерной гордыне непременно возжелали среди прочего оборудования иметь искусственную почку! Они напрасно полагали, что любой реаниматолог сможет провести острый гемодиализ как бы между прочим, походя. Гемодиализ в реанимации может существовать, если в больнице есть нормально работающее отделение хронического гемодиализа, И только так! Реаниматологам мы советуем искусственную почку не приобретать, но настоятельно рекомендуем обзавестись системой типа "Diapact" И все-таки при лечении острой почечной недостаточ­ности с применением интермиттирующего гемодиализа выживаемость выше, чем при использовании медленного постоянного гемодиализа. Остается ответить на вопрос: где взять диализат для проведения медленного постоянного гемодиализа? В Америке, например, для проведения гемодиализа в нефрологии критических состояний используют обычный перитонеальный диализат с лактатным буфером. У нас с вами такой возможности нет и в обозримом будущем не будет. Доктор M. Leblanc предлагает для получения диализата использовать обычную искусственную почку. Представленный рисунок настолько ясен, что читатель избавит меня от подробного описания способа. Полученный бикарбонатный диализат сливают в стерильный пластмассовый контейнер и используют ex tempore. Позволю себе напомнить, что полученный раствор - все-таки диализат, а не субституат, и в вену его вводить не надо. Таким же способом можно получить и ацетатный диализат для постоянного гемодиализа. Проведен ретроспективный анализ выживаемости 231 больного при острой почечной недостаточ­ности . Медленный постоянный гемодиализ выполняли 83 больным, а интермиттирующий гемодиализ - 148. Результаты представлены на рис. 13-11.

Рис. 13-11. Результаты выживаемости при острой почечной недостаточ­ности в зависимости от способа замещения функции почек. Надо полагать, что медленный постоянный гемодиализ у больных в критическом состоянии хорош тогда, когда другой гемодиализ не проведешь. Рискованно! Но если состояние больного стабилизировалось, можно не применять способы медленной постоянной детоксикации. Сива Амбалаванан (1995) считает, что при полиорганной недостаточности постоянная гемофильтрация абсолютно несерьезна. В его сообщении из 57 человек с острой почечной недостаточ­ности , которым он применял постоянную гемофильтрацию, выжили всего 6. Из тех больных, которых лечили более 5 дней, не выжил никто. Ну, что же, г-н Амбалаванан из Калифорнии дорогой ценой, но пришел к правильному выводу. Способы постоянного замещения функции почек только на первый взгляд кажутся простыми и безопасными. При их использовании тоже возникают проблемы.

· проблемы сосудистого доступа, начиная от сужения внутреннего просвета катетера и кончая простым перегибом;

· нарушение водного и электролитного баланса при десинхронизации введения и выведения жидкости;

· снижение эффективности действия гемодиализатора; со временем ухудшаются и клиренс, и просеивание.

· гипотермия от несоблюдения термобаланса при обмене больших объемов жидкости;

· потеря с фильтратом аминокислот и белков до 40-60 г в неделю; при этом у больного с острой почечной недостаточ­ности и так сильнейший катаболизм.

Напрасно некоторые уверяют, что любой реаниматолог без проблем осуществит любой способ детоксикации крови.

Гемодиализ при острой почечной недостаточ­ности

При лечении острой почечной недостаточ­ности решающую роль играет не метод очищения крови, а врач. Если хронический гемодиализ в значительной степени - технология, то острый гемодиализ и лечение острой почечной недостаточ­ности - искусство и кооперация с врачами других специальностей. Однако проведение гемодиализа при лечении острой почечной недостаточ­ности имеет общие закономерности, которые рекомендует нам Дж. Догирдас в своем учебнике по гемодиализу, являющимся на сегодняшний день самым лучшим (Handbook of Dialysis / Eds J.T. Daugirdas, T.S. Ing. - 2nd ed. - Little, Broun, 1994). Откроем книгу на с. 78, глава 5, "Прескрипция острого гемодиализа" (Acute Hemodialysis Prescription). Все пациенты - разные, и обстоятельства, возникающие при необходимости проводить гемодиализ, также весьма разнообразны. Поэтому прескрипция гемодиализа меняется в соответствии с ситуацией. Для примера представляем "типичную" прескрипцию для вводного гемодиализа у пациента весом 70 кг:

Продолжительность гемодиализа : примерно 2 ч.

Коэффициент ультрафильтрации: по вашему выбору.

Эффективность диализатора: обычно К 0 А гемодиализатора менее чем 400-500; гемодиализаторы с большим К 0 А также можно использовать, но тогда надо уменьшить скорость перфузии крови и время гемодиализа.

Рис. 13-13. Состав диализата для лечения острой почечной недостаточ­ности . Что принципиально важно в составе диализата для лечения острой почечной недостаточ­ности ?

· калий в диализате должен быть нестандартным в отличие от такового при ХПН. Его концентрация подбирается в соответствии с обстоятельствами. Основная задача - не вызвать гипокалиемию и устранить гиперкалиемию. Если у больного имеется гипокалиемия (3,0-3,5 ммоль/л), то проводить гемодиализ с концентрацией калия в диализате 2,0 ммоль/л нельзя, концентрацию калия надо повысить;

· наличие декстрозы (правовращающий оптический изомер глюкозы) в диализате обязательно;

· о фосфоре (по Дж. Догирдасу): фосфат в норме отсутствует в составе диализата, так как у больных с ХПН обычно уровень фосфора повышен. Но у больных с острой почечной недостаточ­ности , с нарушением питания, особенно у находящихся на парентеральном питании, преддиализный уровень фосфата может быть низким вследствие гемодиализа, проведенного с использование высокоэффективного диализатора. У таких больных гипофосфатемия усиливается при проведении гемодиализа на бесфосфатном диализате. Тяжелая гипофосфатемия может вызвать слабость дыхательных мышц и нарушение оксигенации гемоглобина. Все это приводит к остановке дыхания во время гемодиализа. В подобной ситуации необходимо иметь концентрацию фосфата в диализате около 1,3 ммоль/л (глава 23, с. 413).

Удаление избыточной жидкости (если она есть в значительном количестве): 2,2 л за 2 ч при постоянной скорости фильтрации.

Итак, вводные гемодиализы при лечении острой почечной недостаточ­ности не должны быть слишком интенсивными: уровень мочевины в результате гемодиализа - примерно 60-70% от исходного.

Например, если исходный уровень мочевины - 30 ммоль/л, то в конце гемодиализа он должен составлять 18-21 ммоль/л. Не путайте этот показатель со степенью снижения уровня мочевины при хроническом гемодиализе, при котором он должен снижаться на 65% от исходного значения. Вводные гемодиализы при лечении острой почечной недостаточ­ности очень напоминают по прескрипции вводные диализы при лечении ХПН. Принцип одинаков: не подстегивай загнанную лошадь (курсив мой).