Глава 14. Анемия и эритропоэтин

Основой лечения гемодиализной анемии является неукоснительное соблюдение принципов технологии гемодиализа, эффективность гемодиализной дозы, чистота, лечение интеркуррентных заболеваний, устранение факторов бессмысленной анемизации и коррекция дефицита железа. Уровень гемоглобина у диализного больного является одним из интегральных показателей всей нашей работы абсолютно во всех отношениях. Поэтому зададим себе ряд вопросов.

· Есть ли уверенность, что система обратного осмоса работает безупречно и вода для гемодиализа не превышает предельно допустимых значений по химической и бактериальной контаминации?

· Каков концентрат? Все ли соли соответствуют фармакопейной квалификации?

· Какова доза гемодиализа? Каков Kt/V? Если мы на что-то рассчитываем, то требуется Kt/V >1,2. Здесь не все просто. Надо оценить и эффективность диализатора, и то, позволяет ли сосудистый доступ обеспечить скорость перфузии крови 300 мл/мин и более.

· Отмывается ли диализатор необходимым количеством физиологического раствора перед подключением?

· Адекватно ли питание больного по калорийности?

· Не худо бы взглянуть на гемодиализатор после отключения. Не чрезмерна ли резидуальная кровопотеря? Может быть, надо увеличить дозу гепарина?

· Не слишком ли долго кровоточат после гемодиализа места пункции фистулы? Может быть, надо уменьшить дозу гепарина?

· Не анемизируете ли вы больного чрезмерным сэмплингом (взятием крови для анализов)?

· Не происходит ли травма крови во время экстракорпоральной циркуляции?

· Бережно ли относится персонал к каждой капле крови больного при подключении/отключении?

· Нет ли у больного каких-либо интеркуррентных заболеваний? Может быть, надо сделать гастроскопию? А хроническая инфекция? Очень серьезным фактором анемизации может быть обильное менструальное кровотечение.

· Достаточно ли больной бывает на свежем воздухе?

· Не является ли злоупотребление лекарствами причиной малокровия вследствие их кумуляции?

Итак, лечение анемии начинается с устранения факторов анемизации: технологических, резидуальной кровопотери, чрезмерного сэмплинга, обеспечения достаточной гемодиализной дозы и т.д. Профессор Г.Д. Шостка справедливо считает, что таким образом можно безо всякого эритропоэтина обеспечить у большинства больных уровень гемоглобина 80-100 г/л или гематокрита 25-30%. И верно: по данным Ifudu (1997), имеется умеренная корреляция между уровнем гематокрита и степенью снижения уровня мочевины во время гемодиализа. В самом деле, гемодиализная анемия вовсе не обусловлена одним лишь дефицитом эритропоэтина. В этом нас убеждает исследование Schmiedler и соавт. (1997), в котором показано, что уровень гематокрита у диализных больных очень слабо коррелирует с уровнем эндогенного эритропоэтина. До недавнего времени оптимальным уровнем гематокрита считали 30-36%. При гематокрите ниже 30% риск для больного начинает существенно возрастать. Относительно нормального гематокрита и его полезности для гемодиализных больных пока сведений недостаточно. Самые последние исследования показали, что даже гематокрит 30% не является оптимальным для больного. По данным проф. A. Collins (1997), риск для гемодиализного больного минимален при гематокрите 35%. Мировой опыт показывает, что даже при достаточной диализной дозе и хорошем уровне питания у 25% больных не удается без эритропоэтина получить приемлемый уровень гематокрита. Поэтому эритропоэтин у значительной части больных является одним из главных факторов длительного выживания.

Эритропоэтин (ЭПО) является гормоном производства на почки, что способствует образованию красных кровяных клеток в костном мозге.

В клетки почек, которые являются специализированными эритропоэтин тем, что они чувствительны к низким уровнем кислорода в крови, что проходит через почки. Эти клетки внести и освобождение эритропоэтин, когда уровень кислорода, является слишком низким. Низкий уровень кислорода, может указывать на анемию, уменьшение количества красных кровяных клеток, или молекулы гемоглобина, несущие кислород по организму.

Химически, что такой эритропоэтин (ЭПО)?

Эритропоэтин является белок с прикрепленным сахар (а гликопротеин). Это одна из целого ряда аналогичных гликопротеины, которые выступают в качестве стимуляторов роста в конкретных типах клеток крови в костном мозге.

Эритропоэтин стимулирует костный мозг производить больше красных кровяных клеток. В результате этого рост в красных клеток увеличивается кислорода грузоподъемностью крови.

Как заявил премьер-регулятор красных клеток производства, эритропоэтин основными функциями являются:

Стимулирование развития красных кровяных клеток.

Инициировать синтез гемоглобина, молекулы в красных кровяных клетках, что перевозит кислорода.

Является ли почки единственным источником эритропоэтин?

Номером эритропоэтин изготавливается в меньшей степени, со стороны печени. Лишь около 10% от эритропоэтин изготавливается в печени.В эритропоэтин гена были обнаружены в человеческих хромосом 7 (в диапазоне 7q21). Различные последовательности ДНК крыло в Эритропоэтин гена действовать по контролю печени, почек, по сравнению с производством эритропоэтин.

Почему важно знать Уровень эритропоэтина в крови?

В гормона эритропоэтин, можно обнаружить и измерить в крови. Уровень эритропоэтина в крови может указывать костного мозга расстройств, (такие, как полицитемия, или увеличение красных кровяных клеток производства) заболевание почек, или эритропоэтин злоупотреблений. Тестирование крови эритропоэтина уровнях, таким образом, от стоимости, если:

Слишком мало эритропоэтин может нести ответственность за слишком мало красных кровяных клеток (например, при оценке анемии, особенно анемии, связанной с заболеваниями почек).

Слишком много эритропоэтин может быть причиной слишком много красных кровяных клеток

Слишком много эритропоэтин может быть доказательства для

Слишком много в Эритропоэтин спортсмен может предложить эритропоэтин злоупотреблений.

Каким образом эритропоэтин анализируется?

Пациент обычно просят быстро на 8-10 часов (на ночь), и иногда лежать спокойно, и отдохнуть в течение 20 или 30 минут до начала испытания. Испытание требует рутинного образец крови, который отправляется в лабораторию для анализа.

Что является нормальным эритропоэтин уровнях?

Нормальный уровень эритропоэтина диапазоне от 4 до 24 му / мл (milliunits на миллилитр).

Что такое ненормальное эритропоэтин уровне сообщить?

Меньшие по сравнению с обычными значениями эритропоэтин рассматриваются, например, при анемии вследствие хронической (давно) почечной недостаточностью.

Повышенные уровни эритропоэтин можно видеть, например, в полицитемия rubra Вера, расстройства характерны избыток красных кровяных клеток.

Правильная интерпретация ненормальным эритропоэтин уровне, зависит от конкретной клинической ситуации.

Может ли человек без медицинского заболевания или состояния имеют высокий уровень эритропоэтин?

Да.Например, эритропоэтин был использоваться в качестве показателей повышения наркотиков в спортсменов, таких, как велосипедисты (в "Тур де Франс"), на большие расстояния бегунов, скорости на роликовых коньках, а также стран Северной Европы (кросс-кантри) лыжников. Если неправильно в таких ситуациях, эритропоэтин считается особо опасных (возможно, потому, что из-за обезвоживания энергично проявлять может дополнительно увеличить толщину (вязкость) в крови, что повышает риск сердечных приступов и инсультов. Эритропоэтина были запрещены Тур де Франции, Олимпиады и другие спортивные организации.

Является эритропоэтин доступен как предписанные лекарства?

Да. С помощью технологии рекомбинантной ДНК, эритропоэтин был синтетически производства для использования в качестве лечения для лиц, имеющих определенные виды анемии. Эритропоэтин может использоваться для устранения анемии путем стимулирования красных кровяных клеток производство в костном мозге в этих условиях. Препарат называется epoetin Alfa (Epogen, Procrit).Она может быть как одна инъекция внутривенно (в вену) или подкожно (под кожу).

Что такое клиническое использование эритропоэтина?

Эритропоэтина [epoetin Alfa (Epogen, Procrit)] используется во многих медицинских учреждениях. Наиболее распространенным является использование у людей с анемией (низким крови), связанные с дисфункцией почек. Когда почки не функционируют должным образом, они меньше, чем обычные объемы эритропоэтин, который может привести к низкой красных кровяных клеток производства, или анемии. Таким образом, путем замены эритропоэтин при инъекции синтетического эритропоэтина, анемии, связанной с заболеванием почек могут рассматриваться. В настоящее время Epogen или Procrit является стандартной частью терапии у пациентов с заболеваниями почек, которые нуждаются в диализе в обоих лечения и профилактики анемии.

Другие виды использования эритропоэтин может включать лечения анемий, связанных с препарат АЗТ (используется для лечения СПИДа) и анемии, связанных с раком.

Эритропоэтин (ЭПО) является гормоном производства со стороны почек.

Эритропоэтина способствует образованию красных кровяных клеток в костном мозге.

На уровень гормона эритропоэтин можно обнаружить и измерить в крови (ЕПВ тест).

Измерение крови эритропоэтина уровня могут быть использованы для выявления определенных условиях.

Эритропоэтина может быть обобщена и использована в качестве лечения некоторых форм анемии.

Эритропоэтина были использованы в качестве показателей повышения наркотиков некоторых спортсменов.

Теперь обсудим непосредственно проблемы анемии. Для этого необходимо исследовать запасы железа в организме (табл.14-1). Таблица 14-1. Запасы железа в организме

Итак, все очень просто! В организме железо содержится практически только в гемоглобине и ферритине. Содержание железа в миоглобине и некоторых ферментах незначительно и составляет всего 5%. Очевидно, что для оценки запасов железа вполне достаточно определить уровень гемоглобина и ферритина. Всеми остальными мудреными показателями обмена железа в практической работе можно пренебречь. Небольшой дефицит железа не опасен, но его избыток (сюрплюс) приводит к гиперсидеремии и гемосидерозу, что оказывает отрицательное влияние на сердце и печень, делает больного восприимчивым к инфекции. При избытке железа в первую очередь следует отменить препараты железа, особенно их парентеральное введение. Для лечения гемосидероза в настоящее время применяют десферал. Терапия этим препаратом требует специального рассмотрения. Очень эффективным способом лечения гиперсидеремии является эпрекс. При анемии и гиперсидеремии эпрекс быстро снижает перегрузку железом за счет его утилизации для синтеза гемоглобина. Назначая больному эпрекс, мы должны обеспечить, кроме диализной дозы и питания, адекватное поступление железа. Многие ошибочно считают, что возможно диетическое возмещение дефицита железа. Никакие продукты, даже с самым высоким содержанием железа, не могут восполнить его дефицит. Действительно: половина поступившего с пищей железа находится в нерастворимом состоянии и совершенно не влияет на его баланс; около половины растворенного железа задерживается слизистой кишечника и едва 10% пищевого железа всасывается. Итак, возмещение дефицита железа орально для больного относительно безопасно, так как барьер слизистой препятствует развитию гиперсидеремии и гемосидероза. Обратите внимание: назначение внутрь препаратов железа больным, у которых оно в избытке, практически не приводит к повышению его концентрации в крови. Но, с другой стороны, оральное возмещение железа практически непрогнозируемо. Наилучшим образом усваивается железо, содержащееся в мясе и в печени. Среди энтеральных препаратов железа наиболее эффективен Ферро-Градумет (Ferro-Gradumet), который всасывается только в кишечнике и не раздражает слизистую желудка, а также Ферроплекс (Ferroplex). Парентеральное введение препаратов железа (например, Феррум-Лек) требует очень тщательного мониторинга. Без квалифицированного мониторинга парентеральное введение железа может быстро привести к гиперсидеремии и гемосидерозу. Одновременно с препаратами железа рекомендуется назначение витаминов группы В и фолиевой кислоты. Преимущества назначения больших доз витамина С пока не доказаны. Таблица 14-2. Пероральная витаминная добавка при лечении анемии

Кстати, если у больного - угрожающая анемия, не грех ввести ему эритромассу. Ведь мероприятия по коррекции анемии дают эффект не сразу, а постепенно.

Принципы оральной терапии препаратами железа (сообщают Fishbane S. Maesaka J.K. // Am. J. Kidney Dis. - 1997. - Vol. 29. - P. 319-333):

· таблетку принимать на пустой желудок или по крайней мере не ранее чем через 2 ч после последнего приема пищи;

· если используются препараты для снижения желудочной секреции, оральное назначение железа бесполезно; исключение составляет только небольшая доза гистамин-блокаторов перед сном;

· суточная доза должна обеспечивать 200 мг элементарного железа (не многовато ли? - курсив мой);