ЗенСлим

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

Сахарный диабет - весьма распространенное заболевание обмена веществ, которое сопровождается гипергликемией - повышенными показателями сахара (глюкозы) крови. Как уже не раз отмечалось ранее, нередко первичным органом, страдающим при данной патологии, является поджелудочная железа, которая не вырабатывает достаточного количества инсулина, участвующего в преобразовании глюкозы.
Может складываться и другая ситуация. Инсулина, в принципе, вырабатывается довольно много, но периферические ткани, на которые он действует, становятся менее чувствительными к данному гормону. Наконец, возможно и то, что из-за повышенной массы тела (ожирения) инсулина не хватает для усвоения необходимого клеткам количества глюкозы.
В связи с этим различают два типа диабета. Тип I (инсулинозависимый - ИЗСД), который чаще встречается у лиц молодого возраста и тип II (инсулинонезависимый - ИНЗСД) - встречается преимущественно у лиц старшего возраста (после 40 лет).
Инсулинонезависимый диабет, в свою очередь, подразделяется на два подтипа: II А - без избыточной массы и II Б - с избыточной массой тела.
Как мы уже отмечали выше, сахарный диабет у многих (но не у всех!) больных может со временем привести к развитию диабетической нефропатии, которая, к сожалению, неизбежно заканчивается хронической, почечной недостаточностью. Сейчас диабетическая нефропатия становится одной из главных причин ХПН.
В настоящее время принят подход, рассматривающий диабет не как болезнь, а как особую форму жизни, требующую от диабетика соблюдения специальных, порой весьма непростых правил поведения. Выполнение этих требований позволяет людям, страдающим сахарным диабетом, хорошо адаптироваться и достигать больших успехов в карьере. В полной мере данное правило справедливо и для пациентов с диабетом и диабетической нефропатией, хотя набор ограничений и здесь становится еще более жестким.

Для успешной адаптации человеку с наличием СД необходимо четко выполнять множество самых разных рекомендаций. Он дол жен понимать суть заболевания, знать свои возможности.                          
   Лечебное питание при сахарном диабете, приведшем к развитию патологии почек, один из наиболее сложных разделов современной медицины. Дело в том, что к питанию пациента с СД и наличием поражения почек и без него предъявляются во многом противоположные требования. Это создает непростые психологические коллизии. Нелегко убедить человека, которому на протяжении многих лет внушали необходимость контроля за содержанием в рационе углеводов, перейти на диету с увеличенным их количеством при ограниченном потреблении белка. Ситуация еще более осложняется из-за того, что за повышение поступления углеводов с пищей приходится расплачиваться наращиванием дозы инсулина или пероральньгх антидиабетических препаратов. Многие пациенты, боясь декомпенсации диабета, оказываются не готовыми ж кардинальным переменам в характере питания. К сожалению, далеко не все врачи-эндокринологи достаточно осведомлены об особенностях лечебного питания у больных с СД и наличием поражения почек, недооценивают их опасность и не всегда правильно ориентируют больных в данном вопросе. Поэтому назначение адекватного рациона в такой ситуации требует тесного сотрудничества самого пациента, нефролога, эндокринолбга-диабетолога и, желательно, диетолога.
    Несомненно, что в каждом конкретном случае определить стратегию и тактику лечебного питания у больного с сахарным диабе­том и диабетической нефропатией может только врач!
Однако необходимо отчетливо понимать, что соблюдение правил лечебного питания (малобелковая диета), в додиализном периоде является одним из немногих подходов, реально способных замедлить прогрессирование заболевания и отдалить начало заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ). С другой стороны, если заместительная терапия уже начата, соответствующее питание служит непременным условием уменьшения риска ее осложнений и повышения качества жизни.
    Процесс поражения почек при сахарном диабете протекает в несколько стадий (табл. 7).
На первых двух стадиях ДН при обычном клиническом обследовании признаков почечного повреждения выявить нельзя. Более того, считается, что изменения в почечной ткани, возникающие в этих стадиях, полностью обратимы при адекватном гликемическом контроле (поддержании уровня сахара в крови на нормальных или близких к ним значениях).
   Третья стадия ДН тоже формально относится к доклиническо­му периоду (см. табл. 7). На этом этапе с помощью рутинных диагностических

подходов обнаружить патологию почек невозможно. Однако при использовании современных методов обследования выявлять ее наличие можно и нужно! Для этого необходимо определение т.н. микроальбуминурии (минимальных количеств альбумина, теряющихся с мочой). Наличие микроальбуминурии признается при суточной экскреции альбумина 30-300 мг. К сожалению, тест, на микроальбуминурию довольно сложен, стоит дорого и выполняется далеко не во всех лечебных учреждениях России.

     Необходимость ранней диагностики ДН (выявление диабетической нефропатии в третьей стадии) связана с тем, что именно на этом этапе развития данной патологии следует включать комплекс терапевтических мероприятий, направленных на замедление прогрессирования поражений почек, в том числе лечебное питание.
      Четвертая стадия ДН диагностируется довольно легко. Основным ее проявлением служит протеипурия (выявление белка при обычных анализах мочи). Очень часто у таких пациентов имеет место артериальная гипертензия, а у некоторых развивается нефротический синдром.
     В пятой стадии ДН появляется азотемия (повышение концентрации сывороточного креатинина более 0,132 ммоль/л).
      Развитие терминальной ХПН требует обязательного использования гемодиализа или перитонеального диализа. Заметим, что у больных с ХПН на почве ДН гемодиализ или перитонеальный диализ следует начинать при меньших уровнях креатинина сыворотки крови (обычно на стадии II Б по классификации С. И. Рябова и Б. Б. Бондаренко), чем у пациентов с хронической почечной недостаточностью другой природы.
Основные принципы лечения больного с сахарным диабетом заключаются в следующем:

• подбор адекватной дозы инсулина или пероралъного антидиабетического препарата;
• лечебное, питание;
• высокая физическая активность;
• обучение правилам приема лекарственных препаратов, продук тов питания, дозирования физической активности и самоконтроля.

     Диета у больных диабетом с поражением почек и без него существенным образом различается. Основным принципом питания больных диабетом без признаков ДН является ограничение углеводов, в то время как при поражении почек на первый план выходит ограничение протеинов.
      В свою очередь, лечебное питание у больных сахарным диабетом и ДН (в том числе с наличием ранних стадий ХПН) в додиализном периоде и находящихся на гемо или перитонеальном диализе также существенным образом различается.