Как похудеть в домашних условиях.

Секрет похудения в домашних условиях прост: переключиться с сахаросжигающего режима на жиросжигающий


Меньше инсулина, больше жизни

Почему нужно низкий уровень инсулина, если хотим жить дольше?

Физические упражнения могут заменить множество лекарств

Зачем нужны физические упражнения?

99 из 100 принимающих станины не нуждаются в них!

99 из 100 принимающих станины не нуждаются в них!

диета для здоровья, омоложения и долголетия

Диета для здоровья, омоложения и долголетия

подсчет калорий  признали бесполезным занятием

подсчет калорий  признали бесполезным занятием

Эффективность глюкозамина и хондроитина (Хондропротекторы) - миф или реалность?
Прием глюкозамина для суставов равна как плацебо эффект

Как вылечить артериальную гипертензию или гипертонию без лекарств?

Как вылечить артериальную гипертензию без лекарств?

Деволюция человека - человек не произошёл от обезьяны

Деволюция человека - человек не произошёл от обезьяны

Что мужчины должны делать, чтобы женщины не имитировали оргазма?

Что мужчины должны делать, чтобы женщины не имитировали оргазма?

остеопороз не вызвано недостатком кальция

Препараты кальция и молоко не лечат остеопороз!

Лучшая прививка или вакцинация – та, которая не сделана!

Лучшая прививка или вакцинация – та, которая не сделана!

Почему алкоголь в умеренных дозах способствует долголетию?

Почему алкоголь в умеренных дозах способствует долголетию?

Ожирение не наследуется - эпигенетическая болезнь

Ожирение не наследуется - эпигенетическая болезнь

http://zenslim.ru/content/%D0%9F%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BC%D1%83-%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%8E%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B5%D0%BC%D1%8B-%D1%81-%D0%BF%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%B9

Почему возникают проблемы с потенцией?

Сухие завтраки не полезны, чем жареный сладкий пончик!

Сухие завтраки не полезны, чем жареный сладкий пончик!

частое питание малыми порциями может причинить вред вашему здоровью

частое питание малыми порциями может причинить вред вашему здоровью

В грудном молоке содержится более 700 видов бактерий

В грудном молоке содержится более 700 видов бактерий

Углекислый газ важнее кислорода для жизни

Углекислый газ важнее кислорода для жизни

Активированный уголь – не средство для похудения

Активированный уголь – не средство для похудения

Зачем голодать? Один день голодания омолаживает на 3 месяца

Зачем голодать? Один день голодания омолаживает на 3 месяца

Теория сбалансированного питания и калорийный подход к питанию — ложь

Теория сбалансированного питания и калорийный подход к питанию — ложь

нужно ли кодирование от алкоголизма?

Нужно ли кодирование от алкоголизма?

Благодарность дает силу и научить невозможному

Благодарность дает силу и научить невозможному

Мифы о пользе сыроедения

Мифы о пользе сыроедения

Синий свет сильно подавляет выработку мелатонина и мешает спать!

Синий свет сильно подавляет выработку мелатонина и мешает спать!

структурированная вода и похудение

Четыре благородные истины здорового веса

Как похудеть с инсулинорезистентностью?

Лучший способ набрать вес, это следование ограничительным диетам

Большой живот – причина преждевременной смерти

Если сбросить 5-7% от общего веса тела, то храп прекратится с вероятностью в 50%

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ДИАЛИЗНЫХ БОЛЬНЫХ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ

К сожалению, ни один человек не застрахован от природных или техногенных аварий и катастроф. Выживание в экстремальных ситуациях может представлять сложнейшую задачу и для здоровых людей, а для пациентов с ХПН, получающих гемодиализную терапию, эта проблема является еще более трудноразрешимой. Для таких больных опасность представляют условия, которые здоровым людям могут причинить разве что неудобства. Например, перебои с подачей электроэнергии или работы транспорта, временная приостановка работы отделений гемодиализа по любым причинам, даже необходимость длительной поездки, которой нельзя избежать.
Короче говоря, угрожают жизни все ситуации, когда диализ становится недоступным.
Особенности поведения, в том числе питания, пациента с ХПН на диализе в экстремальных условиях в значительной мере зависят от тяжести аварии или катастрофы. Например, сохранена ли подача электроэнергии, газа или есть другой способ термической обработки пищи и много других обстоятельств.
Предусмотреть всевозможные трудности, безусловно, нельзя, но можно постараться свести их последствия к минимуму. Для этого разработаны определенные правила, выполнение которых помогает таким больным пережить катастрофу и дождаться возвращения к нормальному режиму лечения. Во многом они базируются на соблюдении строгих рекомендаций по питанию.
Дома у пациента с ХПН на диализе должен иметься аварийный неприкосновенный запас (НЗ) определенных продуктов, рассчитанный на семь дней!
Отметим также, хотя это и не относится к теме данной книги, что по общему правилу любому диализному больному во всех случаях необходим недельный возобновляемый запас постоянно принимаемых лекарственных препаратов.
В НЗ пациента с ХПН на диализе следует прежде всего включать продукты, готовые к употреблению или требующие минимальной кулинарной обработки и способные к длительному хранению. В качестве НЗ нельзя рассматривать продукты, которые для длительного хранения требуют охлаждения или заморозки. При прекращении подачи электроэнергии, особенно в теплое время года, такие продукты быстро приходят в негодность.
В состав аварийного запаса диализного больного могут входить:

  1. мясные консервы (говядина, Нежирная свинина, мясо птицы),
    предназначенные для длительного хранения и желательно приго
    товленные без соли или с минимальным ее количеством;
  2. рыбные консервы (лосось, тунец, скумбрия, ставрида и т.д.)
    в виде рыбы в собственном соку, желательно с незначительным ко­
    личеством соли;
  3. овощные консервы: горошек, кукуруза, фасоль и т.д.;
  4. консервированные фрукты;
  5. растительное масло;
  6. сахар, мед;
  7. сухое или сгущенное молоко;
  8. хлебобулочные изделия: сухари, галеты, печенье;
  9. продуктами, в какой-то мере подходящими для НЗ, могут счи­
    таться некоторые овощи, которые можно хранить довольно долго .
    и которые при необходимости можно есть сырыми (капуста, мор­
    ковь, свекла, репа), но не следует забывать, что они могут содер­
    жать довольно много калия и воды;

Напомним! Если нет возможности отваривать пищу, свежие овощи должны вымачиваться особенно тщательно и длительно для уменьшения содержания в них калия и натрия.

  1. свежие яйца тоже могут храниться несколько дней, особенно в
    прохладном климате, и в случае необходимости употребляться в сы­
    ром виде;
  2. из фруктов довольно долго могут храниться свежие яблоки.

Если есть возможность термической обработки и продукты можно варить, то состав аварийного рациона, естественно, может расширяться, прежде всего, за счет круп и макаронных изделий.
Отбирая консервированные продукты для НЗ, необходимо прежде всего обращать внимание на содержание в них натрия (поварен­ной соли).
К сожалению, в России специальные бессолевые консервы малодоступны. С другой стороны, при современном товарном изобилии, сравнив продукцию разных производителей, которые обязаны указывать состав продукта (в том числе количество соли), можно подобрать консервы с ее наименьшим содержанием.
Обязательным условием хранения аварийного запаса является его регулярная возобновляемость! Периодически необходимо пересматривать НЗ. Продукты с истекающим сроком годности должны использоваться и заменяться свежими.
Общими правилами питания в экстремальной ситуации являются:

  • сокращение потребления белка примерно в два раза;
  • сокращение приема жидкости также примерно вдвое;
  • резкое уменьшение или отказ от использования продуктов со
    значительным содержанием калия;
  • ограничение потребления поваренной соли до минимума.

Для ограничения потребления белка в аварийной ситуации следует пользоваться простым приемом. Если вы, предположим, съедали два яйца в день, то сейчас надо съесть одно, если вы обычно употребляли 100 г мяса - уменьшите его количество вдвое, и т.д.
Напомним! Пациент с ХПН, получающий терапию хроническим гемодиализом, должен обязательно следить за количеством (весом) потребляемых продуктов.
В экстремальных условиях необходимо очень строго соблюдать объем выпиваемой жидкости. При этом, если вы накануне превысили рекомендованный уровень водопотребления, то количество выпиваемой жидкости придется уменьшить даже более чем в два раза. В период временной недоступности гемодиализа следует ограниченно использовать в пищу продукты с большим содержанием воды (фрукты, овощи, макаронные изделия и т.д.).

Настройки просмотра комментариев

Выберите нужный метод показа комментариев и нажмите "Сохранить установки".

Диализа Я принимаю Диализу

Диализа
Я принимаю Диализу уже 3 года в Германии. Улучшение не чувствую, стал очень уставать. Врачи говорят что это от того что мои почки работают только на 10 процентов. Принимаю Диализ 3 раза в неделю по 4 часа. У меня вопрос, могут ли почки востановиться хотя бы процентов на 50.

Re: Диализа
При Вашей ситуации (3 года на гемодиализе), рассчитывать на восстановление функции почек не стоит. Единственный выход - трансплантация донорской почки (пересадка).
По поводу усталости: по результатам анализв (которые Вам делают на гемодиализе) с лечащим врачём обсуждатьтактику лечения. Скорее, это сниженный гемоглобин.

Баланс  диализной  дозы и 

Баланс  диализной  дозы и  питания

Проведение интенсивного гемодиализа с высоким Kt/V возможно лишь при хорошем питании. О достаточ­ном питании косвенно свидетельствует прибавка в весе в междиализном периоде — не менее 3% «сухого» веса, уровень преддиализного калия — не менее 5,0 ммоль/л, мочевины — не менее 25 ммоль/л и отсутствие гипотензии. В таком состоянии гемодиализ пройдет без проблем.

Гораздо сложнее, если уремик истощен и плохо пита­ется. У него, как правило, уровень мочевины составляет менее 20 ммоль/л и калий крови едва в норме. Если оце­нивать больного формально, то и гемодиализ вроде бы не нужен. Как раз наоборот! Гемодиализ крайне необхо­дим, но проводить его надо весьма осторожно, не фор­сируя скорость префузии крови и скорость ультрафильт­рации, при тщательном наблюдении, в большей степени полагаясь на фактор времени, нежели на площадь мемб­раны и скорость перфузии крови. По мере того как боль­ной начнет поправляться и есть, интенсивность гемодиа­лиза можно понемногу увеличивать. Доказано, что при адекватном гемодиализе чем выше преддиализный уро­вень мочевины, тем ниже смертность.

Читатель спросит, как аналитически определить баланс питания и дозы диализа? Не знаем! Здесь помогут опыт, наблюдательность, интуиция и желание выходить боль­ного.

ПИТАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ

ПИТАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

К хронической почечной недостаточности могут привести различные длительно протекающие заболевания почек, которые нарушают их функцию.

Если работа почек ослаблена, они плохо выводят из организма вещества, которые образуются в результате белкового обмена. Эти вещества накапливаются в крови и оказывают токсическое действие на организм. Чтобы снизить их концетрацию в крови, необходимо резко ограничить в рационе белковые продукты. Это основная особенность питания страдающих хронической почечной недостаточностью. Количество белка, в первую очередь растительного, существенно ограничивают.

Поскольку белок ограничивают, назначают высококалорийную диету. Калорийность питания увеличивают за счет жиров всех видов, за исключением свиного, бараньего, говяжьего и углеводов. Необходимо также добиваться максимального употребления витаминов зс счет включения овощных и фруктовых соков – арбузного, дынного, вишневого, яблочного, сливового и др.

Все блюда готовят без соли. Мясо (нежирную говядину, телятину, куры, индейку, кролика) и рыбу используют в вареном виде или с последующим поджариванием. Супы рекомендуются вегетарианские с разными крупами и овощами, фруктовые, а также борщи, свекольники, щи из свежих овощей с зеленью и кореньями. Из овощей можно употреблять картофель, свеклу, морковь, цветную капусту, лиственный салат, помидоры, свежие огурцы, зеленый лук, укроп, петрушку. Яйца употребляют в виде белкового омлета, не более одного в день. Очень полезны фрукты, ягоды в сыром и вареном видах, сладости, мед, сахар, варенье, конфеты, по рекомендации врача курага и урюк.

Молоко можно пить лишь тогда, когда оно не вызывает вздутия живота, лучше воспринимаются кефир, простокваша, сметана, сливки, потребление творога нужно ограничить до 50 г с сутки. В качестве приправы ко вторым блюдам подходят молочный и сметаннный соусы, сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы. Чай и кофе готовят некрепкими на воде и молоке.

При хронической почечной недостаточности противопоказаны острые и соленые блюда, мясные, грибные и рыбные бульоны и отвары, консервы, жирное мясо, рыба, сдоба, шоколад, газированные напитки, алкоголь.

Пищу нужно принимать равномерно, т. е. через равные промежутки времени 4–5 раз в день.

Всем этим требованиям соответствует диета 7б. Это основное питание при хронической почечной недостаточности.

Значение состояния питания

Значение состояния питания для течения диализа

Как уже отмечалось выше, сниженные показатели состояния питания перед началом диализа оказывают существенное влияние на течение и результаты последующего диализного лечения. С началом диализа влияние нутриционных показателей только усиливается. Наиболее полное описание связи стандартно оцениваемых параметров с выживаемостью больных представлено в 1990 году Lowrie и соавт. [39]. При обследовании более 12000 гемодиализных больных они определили, что альбумин плазмы является наиболее значимым предиктором летальности. В группе больных с уровнем альбумина в крови ниже 25 г/л относительный риск смерти превысил таковой в контрольной группе (40-45 г/л альбумина) в 20 раз. Более того, в два раза по сравнению с этой контрольной группой был увеличен относительный риск смерти и в группе больных, имевших уровень альбумина в крови 35-40 г/л, что формально соответствовало диапазону нормальных значений. Тесно связанными с летальностью оказались и другие маркеры нутриционного статуса (хотя они и не являются высокоспецифичными). Риск смерти коррелировал с низкими концентрациями мочевины и холестерина, являющимися показателями потребления белков и калорийности питания, а также с низкой концентрацией креатинина в сыворотке, указывающей на уменьшение мышечной массы. Owen и соавт. [47] в 1993 году в большом многоцентровом исследовании (13473 больных) показали, что уровень альбумина крови является в несколько раз более значимым предиктором летальности, чем ДСМ. Более того, по данным этих авторов оказалось, что в группе больных с уровнем альбумина более 40 г/л риск смерти не зависит от ДСМ. Однако следует заметить, что столь высокая альбуминемия едва ли будет длительно сохраняться без обеспечения адекватного удаления сольвентов.

Представляется неоправданным считать гипоальбуминемию только проявлением белково-энергетической недостаточности (БЭН). В коротком проспективном наблюдении 115 больных Kaysen и соавт. [29] выявили корреляцию между уровнем сывороточного альбумина и содержанием двух острофазовых белков: С-реактивного белка (СРВ) и сывороточного амилоида A (SAA). Обнаружена также корреляция между стБВА как нутриционным маркером и концентрацией альбумина в плазме крови, в то время как корреляция последней с Kt/V отсутствовала. Интересно, что при этом при высоком содержании СРВ или SAA уровень альбумина был низким, независимо от стБВА.

Связь нутриционного статуса с дозой диализа

Свидетельством того, что состоянию питания в современном диализе придается все большее значение, является внимание ряда недавних исследований к ранее игнорировавшемуся так называемому J-эффекту. Он состоит в том, что кривая летальности, постепенно снижающаяся в ответ на повышение дозы диализа (выраженной в терминах ДСМ и Kt/V), за какой-то границей последней вновь возрастает, что означает новое повышение риска смерти [7]. Среди пациентов одинакового роста смертность оказалась выше у лиц с низким в сравнении с имевшими большой вес тела, хотя при этом ДСМ у них и была высокой [31,40]. Наконец, было давно известно о более высокой выживаемости диализных пациентов афро-американцев в сравнении с белыми, хотя ДСМ у первых ниже, чем у вторых. Это прямо связывают с более высоким весом тела афро-американцев [15,40]. Причина, по-видимому, состоит в том, что очень высокие показатели дозы диализа при низком весе обусловлены не мощностью диализа, а уменьшением объема распределения мочевины при снижении тощей массы тела вследствие БЭН. При определении диализной дозы по ДСМ объяснить и скорректировать подобный эффект нельзя, и это еще один недостаток указанной оценки. При анализе диализной дозы в терминах Kt/V числитель Kt можно рассматривать как показатель мощности диализа, а знаменатель V - не просто как пассивный нормализующий фактор для расчета удельной мощности диализа, а как относительно независимый суррогатный показатель состояния питания. Если реальный объем распределения мочевины будет низким (из-за дефицита массы тела), обычная доза диализа Kt обеспечит высокую удельную мощность Kt/V и высокую долю снижения мочевины в ходе сеанса. Однако в этих условиях отрицательный эффект БЭН (выражением которой является низкий V) перевесит положительное влияние высокой эффективности удаления растворенных веществ (Kt/V или ДСМ) из сниженного объема их распределения. Показано, что общий объем воды тела (V) - показатель, характеризующий тощую массу тела, имеет собственное влияние на выживаемость, совершенно отдельное от Kt [40,42] и Kt/V (стандартизованного клиренса за сеанс) [57].

Li и соавт. [36] сравнили прогностическую ценность ДСМ и Kt в большой группе больных (37108 гемодиализных пациентов), разделенных на несколько подгрупп по уровню обеспеченных значений ДСМ и Kt. Оказалось, что кривая сроков 90% выживаемости (10% летальности) в зависимости от уровня ДСМ выглядит как перевернутая J или U с минимальным сроком 90% выживаемости при ДСМ ниже 60%, его повышением до максимума при ДСМ в диапазоне 65-70% и дальнейшим снижением при ДСМ более 70%. Напротив, такие же кривые сроков 90% выживаемости в зависимости от величины Kt-групп неуклонно возрастали с возрастанием Kt. Эти авторы, как и некоторые другие, отметили обратную корреляцию между ДСМ, ростом, весом и другими показателями размеров тела: с увеличением ДСМ или Kt/V они имели тенденцию к уменьшению [15,36,57,58]. Напротив, антропометрические показатели (вес, рост) прямо коррелировали с Kt. Выяснилось, что профиль графика относительного риска смерти в зависимости от различных значений ДСМ имеет вогнутую форму (зеркальную J), что означает более высокий относительный риск смерти при крайних значениях ДСМ в сравнении с ее средним уровнем. При коррекции на состав больных профиль уплощался, начиная с диапазона ДСМ 65-70%. Если же анализ проводился с коррекцией не только на состав больных, но и на параметры размера тела (рост и вес), профиль демонстрировал монотонное улучшение по всему диапазону значений ДСМ. Таким образом было показано, что на форму профилей относительного риска смерти и, тем самым, на зависимости, выводимые из них, существенным образом влияет коррекция данных, в частности, в отношении роста и веса. По сути это означает, что для пациентов с различными размерами тела должны существовать разные целевые значения ДСМ. Напротив, относительный риск в группах, разделенных по Kt, уменьшался на протяжении всего диапазона Kt, независимо от выполненной коррекции. При более детальном анализе подгрупп больных с высокими значениями Kt выяснилось, что кривые зависимости относительного риска смерти от достигнутых значений Kt на уровне 55 литров/сеанс приобретали характер плато.

В других исследованиях была оценена взаимосвязь между риском смерти, размерами тела и дозой диализа, определенной по Kt/V [57]. Хотя этот вопрос и не обсуждается как таковой, информация авторов также доказывает, что стандартизация Kt по V не ликвидирует возможную зависимость необходимой дозы диализа от размера тела, поскольку такую стандартизирующую процедуру предполагается выполнять [41].

В целом, не вызывает сомнения независимый характер влияния на результаты лечения как дозы диализа, так и размеров тела. Имеющаяся информация не позволяет отделить эффект малых размеров тела вследствие БЭН от обусловленных генетически. Ясно только, что в группах пациентов с близкими размерами тела позитивная роль повышения дозы диализа выявляется отчетливее. Малые размеры тела и большие дозы диализа, которые проще обеспечить некрупным пациентам, влияют на риск смерти противоположным образом. Более того, даже два показателя размера тела (индекс массы тела и общий объем воды) независимо друг от друга влияют на летальность [57,58].

Все эти достаточно сложные в интерпретации наблюдения и теоретические построения сделали достоянием истории совсем недавно дискутировавшийся вопрос о существовании чисто математической связи между Kt/V и стБВА. Как отмечалось выше, снижение почечной функции на преддиализном этапе сопровождается уменьшением потребления белков, определяемым как диетологически (по пищевым дневникам), так и по кинетике мочевины (стБВА). Своевременное начало диализа способно остановить этот процесс. Остается, однако, неясным, можно ли наращиванием дозы диализа добиться увеличения потребления белков, необходимого для нормализации нутриционного статуса. Многочисленные одномоментные срезовые исследования, выявившие тесную связь между Kt/V и стБВА (тогда обозначавшуюся как nPCR), способствовали только формированию устойчивого мнения о математической связи между этими показателями и, в принципе, не могли дать ответа на этот вопрос.

Ограничение потребления белка при ХПН

Рассмотрев значение нутриционного статуса и его связь с дозой диализа, вернемся теперь к преддиализной стадии тХПН. Ранняя история диализа характеризовалась ограниченной доступностью метода лечения, проблемами с доступом, несовершенством концепции минимального и адекватного или оптимального диализа и неопределенностью в финансировании. Тщательно проведенные исследования подтверждали положительный эффект низкобелковых диет (НБД) на уремическую симптоматику и метаболический ацидоз [16,17]. Поэтому, именно для отсрочки диализа они и были введены в практику. По мере совершенствования и повышения доступности гемодиализа первоначальная идея низкобелковых диет отошла на второй план. Возрождение интереса к НБД произошло после исследований, доказавших роль ограничения белков в замедлении прогрессирования почечной недостаточности. Значение терапевтических воздействий, направленных на замедление прогрессирования ХПН, очевидно. В частности, доказана эффективность в этом отношении контроля артериального давления и терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Соотношение цена/эффективность этой терапии исключительно благоприятно. То же самое можно сказать о тщательном контроле гликемии для больных с сахарным диабетом. Соответствует ли таким стандартам назначение НБД?

Безусловная ценность результатов исследований, где за критерий эффективности НБД принималось время до "смерти почки" (перевода на диализ), подвергается сомнениям. Ограничение потребления белка уменьшает уремическую симптоматику и снижает поступление креатина и креатинина (с мясом), что может отсрочить решение о начале диализа независимо от реального снижения остаточной функции почек.

В настоящее время признается более корректной оценка прогрессирования ХПН не по сроку достижения относительно неопределенной конечной точки - потребности в диализе, но по скорости падения функции почек. Одним из наиболее убедительных клинических исследований такого рода явилось исследование, именуемое MDRD, которое закончилось в 1994 г. По результатам первичного анализа это исследование не подтвердило значения НБД для торможения прогрессирования ХПН: снижение клубочковой фильтрации не замедлялось ни в диапазоне ее значений 55-25 мл/мин (часть А исследования), ни когда она была в пределах 24-13 мл/мин (часть В исследования) [30]. Однако дальнейший более детальный анализ показал, что у больных с умеренным снижением функции почек механизм замедления прогрессирования гломерулосклероза (с уменьшением гиперфильтрации в нефронах) благодаря уменьшению белковой нагрузки все же был запущен. Это проявилось тем, что вслед за коротким (до четырех месяцев) периодом ускоренного падения клубочковой фильтрации (в связи с устранением гиперфильтрации в функционирующих нефронах) последовал продолжительный период ее дальнейшего замедленного (в сравнении с контрольной группой, получавшей обычное питание) снижения. Однако оказалось, что к моменту запланированного окончания эксперимента второй, долгосрочный эффект (замедления) лишь незначительно перекрыл первый, краткосрочный эффект (ускоренного снижения клубочковой фильтрации). Общим результатом было отсутствие достоверных различий в среднем (за весь период исследования) темпе снижения этого показателя в двух группах, рандомизированных по содержанию белка в диете. Таким образом, хотя углубленный анализ и выявил эффект НБД на скорость прогрессирования почечной патологии, его значение, однако, остается проблематичным.

Анализ базы данных MDRD с использованием корреляционного анализа позволил авторам описанного исследования сделать вывод о том, что достигнутое (а не назначенное) снижение потребления белка на 0,2 г/кг/день затормозит снижение клубочковой фильтрации на 1,15 мл/мин/год. Более того, пациенты, включенные в исследование, несмотря на тщательное наблюдение диетолога, смогли ограничить потребление белков с исходных значений 0,86 лишь до 0,72 г/кг/день, то есть всего на 0,14 г/кг/день. Это означает возможность затормозить снижение клубочковой фильтрации всего на 0,81 мл/мин/год (что на 50% выше результата, полученного при мета-анализе Kasiske и соавт. [28]). Расчеты показывают, что при исходной клубочковой фильтрации 25 мл/мин., линейном характере ее снижения со скоростью 4 мл/мин/год, а также при постоянном соблюдении назначений и сохраняющемся эффекте терапии назначение НБД на срок 4,5 года отсрочит срок начала диализа (если принять, что его следует начинать при клубочковой фильтрации 10,5 мл/мин) на 11 месяцев, если ориентироваться на данные MDRD, и на б месяцев, если исходить из результатов Kasiske и соавт [28].

Но даже если считать привлекательной цель отсрочки диализа на 6-11 месяцев, необходимо рассмотреть три важных вопроса. Сколь значим положительный эффект НБД в условиях терапии ингибиторами АПФ? Безопасен ли такой подход в отношении нутриционного статуса? Какая из стратегий обеспечит более высокое качество жизни пациентов на преддиализной стадии ХПН: низкобелковая диета в течение 4-5 лет для отсрочки начала диализа на 6-11 месяцев или своевременное начало последнего при неограниченном потреблении белка?

Нет свидетельств тому, что тщательно контролируемая НБД, поддержанная адекватной калорийностью питания, при отсутствии метаболического ацидоза приводит к прогрессированию БЭН. Сомнения вызывает возможность достигнуть адекватной калорийности диеты при ограничении белка до 0,6 г/кг/день. Во всяком случае очевидно, что достижение этого представляет значительные трудности. В целом ряде исследований с ограничением потребления белка зафиксирована калорийность питания ниже 30 ккал/кг/день, и мы не встретили исследований, где бы она достигала рекомендуемого значения в 35 ккал/кг/день [44]. Далее, даже в хорошо контролируемых исследованиях при тщательно отслеживаемой адекватности питания при использовании НБД обнаруживают долговременное и устойчивое снижение некоторых нутриционных показателей. Многократно демонстрировался тот факт, что когда терапию, хорошо проверенную в условиях исследования, переносят в широкую клиническую практику, частота успехов обычно снижается, а частота побочных эффектов - повышается. Небезопасный уровень калорийности питания и небольшие, но значимые ухудшения некоторых нутриционных параметров, наблюдавшиеся в исследовании MDRD, могут оказаться заметно более выраженными вне специальных условий исследования, и этим обусловлено беспокойство в отношении безопасности применения НБД даже у молодых пациентов без сахарного диабета.

Методы оценки нутриционного статуса

Значительное число методов исследования нутриционного статуса, используемых у больных на диализе, описано в обзорах и оригинальных статьях, в том числе и в отечественной литературе [1,3,4].

Рекомендации DOQI

В 2000 году вышла в свет пятая часть Практических Рекомендаций DOQI, посвященная состоянию питания пациентов в условиях диализного лечения и на преддиализной стадии [46]. Для контроля состояния больных, получающих программный гемодиализ, рутинно рекомендуется использовать: преддиализный альбумин сыворотки, показатели веса тела и данные антропометрии, субъективную глобальную оценку (СГО), беседы с больным по поводу диеты и пищевые дневники, стБВА, а также двухфотонную абсорбциометрию (DEXA) для оценки состава тела. Опыт применения некоторых ранее рекомендованных параметров показал, что в нынешней модификации они не являются достаточно чувствительными, специфичными или доступными. Так, из белков крови (альбумин, трансферрин, преальбумин и др.) для рутинного использования оставлен лишь альбумин, хотя и его уровень зависит не только от состояния белкового обмена, но и от наличия воспалительных реакций. Уровень преальбумина, хотя и быстрее реагирующий в связи с коротким периодом полужизни, оказался недостаточно специфичным, равно как и уровень холестерина. Эндогенная продукция креатинина в организме отражает массу мышечной ткани, но суммарное выведение креатинина складывается из его эндогенного образования в мышечной ткани и поступления с пищей в составе мышечной ткани (мяса). Если первый компонент достаточно стабилен и мог бы точно отражать важный параметр нутриционного статуса (особенно - в динамике), то второй - полностью зависит от диеты и вносит некоторую неопределенность, которая заставляет с осторожностью относиться к оценке тощей массы тела, определенной по кинетике креатинина. В рекомендованных DOQI оценках веса тела используются стандарты, полученные в американской популяции. Пользоваться этими стандартами без опытного подтверждения обоснованности их применения в Российской популяции было бы неоправданным. Соответствующих стандартов (по крайней мере, в настоящее время) в России не создано.

Можно применить следующие простейшие расчеты рекомендуемой массы тела: для женщин - 45 кг на первые 152 см роста и по 0,9 кг на каждый см сверх 152 см, для мужчин - 48 кг на первые 152 см роста и по 1,1 кг на каждый сантиметр роста сверх 152 см; или рекомендуемый вес тела = (рост - 100) ± 10%. Взвешенным показателем массы тела служит и индекс массы тела, определяемый как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Для оценки состава тела антропометрическими методами избраны участки тела, дающие наиболее воспроизводимые и информативные результаты (в сопоставлении с результатами инструментальных методов - DEXA и оценки биоимпеданса). Это измерение калипером кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) и расчет окружности мышц плеча (ОМП) по измеренной окружности плеча (ОП) в средней трети на нерабочей руке по формуле:

ОМП (см) = ОП (см) - КЖСТ (см)*p

При этом КЖСТ является отражением жировых запасов, а ОМП - мерой септического пула белка (тогда как мерой висцерального пула белка служит сывороточный альбумин).

Комплексная оценка БЭН

С учетом приведенных замечаний и пятилетнего опыта использования различных нутриционных параметров при наблюдении группы в более 100 больных на гемодиализе и перитонеальном диализе мы можем рекомендовать следующий набор параметров состояния питания для регулярного использования: 1) субъективная глобальная оценка, 2) определение индекса массы тела, 3) КЖСТ, 4) ОМП, 5) концентрации альбумина сыворотки и 6) абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови. При отсутствии отклонений от возрастной нормы показатель оценивается в О баллов, при легких, средних и тяжелых изменениях показателю присваивается от 1 до 3 баллов. Суммарная оценка по шести параметрам в О-1 балл трактуется как нормальное состояние питания, 2-6 баллов - легкая степень БЭН, 7-12 баллов - БЭН средней тяжести, 13-18 баллов - тяжелая степень БЭН. Границы степеней выраженности нарушений избраны на основании исследований популяции больных без ХПН, поэтому, вероятно, требуют уточнения. Так на рис. 4 представлены результаты обследования 120 наших больных. Если сравнивать с результатами суммарной оценки, индекс массы тела недооценивает степень БЭН, а КЖСТ переоценивает выраженность нарушений. В целом, ни один параметр не может дать исчерпывающую или хотя бы надежную качественную характеристику состояния белково-энергетического питания. Поэтому предложенный комплексный метод дополняется оценкой потребления белков и калорийности питания по трехдневному дневнику. Объективные сложности ведения и оценки таких дневников усугубляются тем, что в наших условиях мы, как правило, не располагаем точной количественной оценкой содержания белков и других нутриентов в продуктах питания, и расчет остается приблизительным даже у высокомотивированных к сотрудничеству с персоналом больных. Большинство же остальных нутриционных параметров реагирует на ухудшение питания с существенной задержкой. Это диктует необходимость применения (несмотря на все оговорки) оценки потребления белков по выведению основного продукта метаболизма - мочевины.

Гены и хроническая почечная

Гены и хроническая почечная недостаточность

Гены и хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность возникает по причине разрушения почечной ткани и гибели почечных фильтров. В 75 процентах случаев причинами ХПН являются гломерулонефрит, сахарный диабет и артериальная гипертензия. При лечении ХПН показана диета с пониженным содержанием белка и соли, коррекция нарушений обмена веществ. На поздних стадиях заболевания пациентам необходим регулярный гемодиализ или пересадка почки.

Ученые обнаружили два десятка генов, которые играют роль в развитии хронической почечной недостаточности (ХПН). Исследование было выполнено международной группой специалистов под руководством Джима Вилсона (Jim Wilson) из шотландского Университета Эдинбурга (University of Edinburgh). Отчет об их работе опубликован в журнале Nature Genetics, пишет  sunhome.ru


Специалисты проанализировали наследственную информацию более 67 тысяч европейцев, 5800 из которых страдали ХПН. Исследователи попытались выявить одинаковые гены у пациентов с высоким уровнем цистатина С и креатинина в крови. Эти вещества выводятся почками, поэтому их содержание в крови является показателем почечной функции.


В ходе анализа наследственной информации, ученые выявили 13 генов, которые чаще встречались у пациентов с ХПН и другими нарушениями функции почек. Кроме того, были обнаружены еще семь генов, которые чаще встречались у людей с нарушениями секреции креатинина.


По словам Вилсона, проведенное исследование позволит разработать новые методы лечения ХПН. Однако он добавил, что разработка и внедрение этих методов в клиническую практику займет несколько лет.

Диета при хронической

Диета при хронической почечной недостаточности

Что такое хроническая почечная недостаточность?
Какая диета применяется при хронической почечной недостаточности?

Что такое хроническая почечная недостаточность?

Хроническая почечная недостаточность – комплексное заболевание, связанное с гибелью клеток почек и нарушением функций данного органа, к которым приводят запущенные и длительные заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, почечнокаменная болезнь и другие).
Хроническая почечная недостаточность имеет четыре стадии:
1. Латентная – протекает практически без симптомов. Характерна увеличение экскреции сахаров, периодическая протеинурия.
2. Компенсаторная - характеризуется слабостью, быстрой утомляемостью, сухостью во рту, сильной жажда (полидипсия) и увеличенным образованием мочи (полиурия).
3. Интермиттирующая стадия ухудшает состояние пациента, вызывает осложнения.
4. Терминальная стадия носит необратимый характер (поражения легких, печени, сердечно-сосудистой системы).
Симптомы хронической почечной недостаточности:
- сухая кожа;
- желтоватый цвет кожи;
- сильный ночной зуд;
- уменьшение потоотделения;
- повышение артериального давления;
- анемия.

Какая диета применяется при хронической почечной недостаточности?

Ослабленные почки плохо выводят из организма токсические вещества (остаточный азот, мочевину, мочевую кислоту, креатинин), что приводит к накоплению их в крови.
Основой диеты при заболевании является ограничение белка в пище до 40-60 граммов в сутки.
Калорийность рациона должно составлять 2700-2800 калорий в день.
Принимать пищу нужно 5-6 раз в день.
Категорически нельзя есть: хлеб, изделия из теста, макаронные изделия, каши, копчености и консервы, соленые блюда, закуски, грибы.
Разрешается: безбелковый и отрубной хлеб, вегетарианские супы, нежирное и отваренное мясо птицы и рыбы, овощи и зелень в сыром виде, свежие фрукты и овощи, яйцо (одно в день), молоко и кисломолочные продукты, сметана, сливки, жиры растительные и животные, чай, соки, отвар шиповника.
Общее количество потребляемой жидкости не должно превышать 1-1,1 литра в день.

Оценка нарушений питания у

Оценка нарушений питания у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии

Одной из проблем пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, является нарушение статуса питания. Своевременная диагностика этих расстройств с последующей коррекцией позволит улучшить отдаленные результаты лечения. Для диагностики нарушений статуса питания используют следующие методы: клинические данные, соматометрические (антропометрические), лабораторные, функциональные и другие методы обследования.
Ключевые слова: статус питания, белково-энергетическая недостаточность, хроническая почечная недостаточность, диализ.

Среди методов оценки статуса питания (СП) выделяют следующие: клинические, соматометрические (антропометрические), лабораторные, функциональные методы обследования и некоторые другие.

1. Лабораторные методы

Лабораторные методы обследования занимают важное место в диагностике нарушений СП [1,3,8,25,29]. Основные лабораторные показатели, применяемые для его оценки, представлены в таблице 1.

Транспортные белки, синтезируемые печенью, больного являются основными маркерами белкового статуса. На информативность данных показателей оказывают значительное влияние многие факторы, в первую очередь длительность их жизни [7,9]. Только короткоживущие маркеры способны оперативно отразить динамику изменения белково-синтетических процессов в организме. Они позволяют уточнить степень недостаточности питания, т.е. обеспеченность организма белком. В этой связи, висцеральный пул белка в первую очередь характеризует состояние белково-синтетической функции печени, органов кроветворения и иммунитета [9,19,22].

Среди лабораторных методов оценки СП наиболее распространены следующие: определение содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина, преальбумина, в периферической крови-абсолютного количества лимфоцитов; а также оценка азотистого баланса организма.

Альбумин – синтезируемый в печени белок с периодом полураспада около 20 дней. Это основной белок плазмы крови, но большая часть альбуминового пула (60-70%) находится вне сосудистого русла. Этот низкомолекулярный белок обладает высокой гидрофильностью, благодаря чему удерживает воду в организме и поддерживает коллоидно-осмотическое давление крови. Однако, сывороточный альбумин, отражающий запасы висцерального белка, зависит также от факторов, не связанных с питанием – степень гидратации, проницаемость стенки капилляров, потеря белка с мочой и диализатом, наличие инфекций, воспаления и опухолей [13,14,30].

Кроме того, уровень альбумина является предиктором летальности пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП), как на преддиализном этапе, так и в ходе заместительной почечной терапии (ЗПТ). При уровне сывороточного альбумина выше 40,0 г/л как у больных, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), так и хронический гемодиализ (ХГД) показатель смертности наиболее низкий, в то время как при уровне ниже 30-35 г/л, наоборот, наблюдается резкое его увеличение [10,15,32].

При недостаточном поступлении белка в организм происходит снижение скорости синтеза альбумина при одновременном увеличении его распада, а также перераспределение альбумина из интерстициального пространства в сосудистое русло. Поэтому динамика изменений уровня альбумина недостаточно надежна для быстрой оценки адекватности белкового питания. Но с другой стороны, определение содержания сывороточного альбумина позволяет выявить гипоальбуминемию, которая может свидетельствовать о длительном белковом голодании и позволяет определять среди больных группы «повышенного риска». Сывороточный альбумин снижается при уменьшении потребления белков и калорий и поднимается с увеличением их потребления [2,5,15, 23].

Концентрация альбумина в сыворотке обратно коррелирует с уровнем острофазовых белков. Острофазовые белки – С-реактивный белок (СРБ) (нормальный уровень для диализных пациентов < 5 мг/л), альфа-1 кислый гликопротеин (альфа-1-AG), ферритин и церулоплазмин не являются нутриционными параметрами, но могут быть использованы для выявления наличия воспаления у больных с низким уровнем сывороточного альбумина. Альфа-1-AG более специфичен, чем СРБ в выявлении воспалительных реакций у диализных пациентов. Мониторинг острофазовых белков (СРБ, альф1-AG) во время эпизодов воспаления у больных на диализе показал, что динамика сывороточной концентрации этих белков идентична у больных острой патологией, как с ХПН, так и без нее [20,21,24].

Трансферрин-бета-глобулин сыворотки крови с периодом полураспада около 8 суток. Синтезируется в печени и является транспортером железа в крови. Учитывая тот факт, что его внесосудистый пул весьма незначителен, а период полураспада, по сравнению с альбумином, короче, то снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания. Значимость определения трансферрина ограничена при железодефицитной анемии, которая вызывает компенсаторное увеличение его концентрации в крови даже в условиях белкового дефицита. Тем не менее, большинство исследователей рекомендуют использовать этот показатель, т.к. он позволяет увеличить достоверность оценки состояния висцерального пула белка. По уровню сывороточного трансферрина можно не только диагностировать степень белкового истощения (табл. 1), но и прогнозировать исходы заболевания, выявляя группы больных «повышенного риска»-к ним относятся лица с уровнем трансферрина менее 1,75 г/л (нормальное содержание трансферрина – 2 – 4 г/л) [3,8,9,27].

В настоящее время разрабатываются более чувствительные методы оценки висцерального пула белка. Так, наибольшей чувствительностью обладают сывороточный преальбумин (transthyretin) и ретинол-связывающий белок (РСБ) с периодами полураспада 2 суток и 12 часов соответственно. Столь короткий полупериод жизни транстиретина и РСБ, незначительность их пула во внесосудистом пространстве и быстрота синтеза в печени позволяют также рекомендовать эти транспортные белки для ранней диагностики белковой недостаточности. Уровень преальбумина ниже 0,3 г/л связан с повышенным риском смерти и коррелирует с другими показателями БЭН [8,9].

Таким образом, чем выше скорость синтеза изучаемого белка и меньше период его полураспада, тем большей информативностью он обладает. Поэтому, если расположить в едином ряду существующие сегодня методы оценки висцерального пула белка по своей значимости, они займут следующую последовательность:

РСБ – транстиретин – трансферрин-альбумин-общий белок.

Наряду с вышеперечисленным достаточно простым и информативным показателем, позволяющим оценить степень тяжести белковой недостаточности, является определение абсолютного числа лимфоцитов. По их содержанию можно в общих чертах охарактеризовать состояние иммунной системы, выраженность супрессии которой коррелирует со степенью белковой недостаточности (табл. 1) [11,18].

Фактором, подтверждающим иммуносупрессию, служит кожная проба с любым микробным антигеном, отражающая гиперчувствительность замедленного типа. Размеры папулы менее 5 мм через 48 ч указывают на иммунологическую анергию [8,9].

1.1. Азотистый баланс

Общий азот включает азот всех продуктов обмена белков, выводимых с мочой. Количество общего азота сопоставимо с азотом усвоенного белка и составляет примерно 85% азота, поступившего с белками пищи. Белки содержат, в среднем, 16% азота, рассчитано, что 1 г выделенного азота соответствует 6,25 г белка [6,17]. Для оценки направленности белкового метаболизма оценивают азотистый баланс (АБ) по формуле:

АБ (г/сут) = [введенный белок / 6,25] – азот мочевины (г) – 4,

где введенный белок – белок, поступивший в организм за сутки.

АБ считается одним из самых надежных критериев оценки белкового обмена организма. Он позволяет своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить эффективность нутриционной поддержки и динамику анаболических процессов, выбрать оптимальную белковую квоту лечебного питания. У здорового взрослого человека, адаптированного к определенному пищевому рациону, условиям труда и факторам внешней среды, устанавливается азотистое равновесие, при котором количество азота, выводимое с мочой, соответствует усвоенному белку [8,17, 29].

Однако этот метод является сложным и трудоемким, так как он предусматривает полный сбор и исследование суточной мочи, причем для большей достоверности полученных результатов рекомендуется непрерывный сбор мочи в течение 3 суток. Кроме того, трудно учесть экстраренальные потери азота, включая потери с потом и фекалии. Все это значительно ограничивает применение метода азотистого баланса для широких практических целей, особенно при обследовании большего числа пациентов [8, 9].

1.2. Показатель белкового питания

В качестве альтернативного метода оценки состояния белкового питания, не зависящего от времени и полноты сборы мочи, а также от эктраренальных потерь азота, в клинической практике рекомендуется показатель белкового питания (ПБП), рассчитываемый по следующей формуле:

ПБП (%) = [азот мочевины (г) / общий азот (г)] Х 100%.

Установлено, что ПБП, равный 85-90% соответствует оптимальному (адекватному) белковому питанию. При недостаточном поступлении белка с пищей содержание мочевины в моче уменьшается и происходит снижение показателя ПБП соответственно степени недостаточности питания (табл. 1) [8,9].

1.3. Креатинино-ростовой индекс

Кроме антропометрии, важное значение для оценки соматического пула белка имеет определение суточной экскреции креатинина и рассчитываемый на ее основе креатинино-ростовой индекс (КРИ) по отношению фактической экскреции креатинина (ФЭК), которая соответствует индексу креатинину (см. ниже), к идеальной (ИЭК) по формуле:

КРИ (%) = [ФЭК (мг/сут) / ИЭК (мг/сут)] Х 100%.

Стандартная (идеальная) экскреция креатинина с суточной мочой составляет 23 мг/кг для мужчин и 18 мг/кг для женщин. При истощении мышечной массы наблюдается снижение экскреции креатинина с мочой и уменьшение КРИ (табл.1) [4,12].

1.4. Индекс креатинина

У больных на ХГД и ПАПД с минимальной или отсутствующей функцией почек, преддиализный уровень креатинина сыворотки будет пропорционален потреблению белка (мяса) с пищей и соматической массе (скелетная мускулатура). При наличии остаточной функции почек необходимо учитывать величину экскреции креатинина с мочой (в особенности это относится к больным на ПАПД, у которых она дольше сохраняется). Т. е. индекс креатинина определяется как скорость образования креатинина, и его продукция примерно пропорциональна массе скелетных мышц у клинически стабильных взрослых пациентов и потребляющих примерно постоянное количество белков [16,26,29,32].

Сывороточный креатинин и его индекс являются предикторами результатов лечения. А у больных на ХГД преддиализный уровень сывороточного креатинина являются предикторами выживаемости.

Индекс креатинина (за 24 часа) рассчитывается, как сумма креатинина, удаленного из организма (в диализат, ультрафильтрат и/или мочу за сутки), изменений пула креатинина (за 24 часа) в организме и скорости деградации креатинина (за 24 часа).

Формула для определения индекса креатинина:

Индекс креатинина (мг/24 часа) = креатинин диализата (или ультрафильтрата) (мг/24 часа)+ креатинин мочи (мг/24 часа) + изменение пула креатинина тела (мг/24 часа) + деградация креатинина (мг/24 часа).

Изменение пула креатинина тела рассчитывается так:

Изменение пула креатинина тела (мг/24 часа) =[креатинин сыворотки (ммоль/л) К – креатинин сыворотки (ммоль/л)H] x 113 мг/ммоль x [вес тела (кг) Х 0,5л/кг] x (24 часа / Т),

где Н и К – начальное и конечное значение креатинина сыворотки (разделенное интервалом времени Т от 20 до 80часов), вес тела – средний за интервал между измерениями креатинина, а 0,50 (л/кг) – коэффициент объема распределения креатинина в теле.

Изменение пула креатинина тела при меняющемся весе можно рассчитать так:

Изменение пула креатинина тела (мг/24 часа) = {[креатинин сыворотки (ммоль/л)К x 113 мг/ммоль x вес тела (кг)К x (0,5л/кг)] – [креатинин сыворотки (ммоль/л)H x 113 мг/ммоль x вес тела (кг)Н x(0,5л/кг)]} x[24 часа / Т].

Скорость деградации креатинина:

Деградация креатинина (мг/24 часа)= [4,29 ммоль/кг/24 часа] x [креатинин сыворотки (ммоль/л)] x [Вес тела (кг)].

Кроме того, индекс креатинина можно использовать для оценки безотечной тощей массы тела. Связь между индексом креатинина и тощей массой тела выражается следующей формулой:

Тощая масса тела (кг) = (0,029 кг/мг/24 часа) x Индекс креатинина (мг/24 часа) + 7,38 кг.

Употребление в пищу мышечной ткани (мяса), как и потребление белка в целом, может оказывать влияние на индекс креатинина. Но интерпретировать его следует с осторожностью, особенно у пациентов с высоким или, наоборот, с низким потреблением белка [29,32].

1.5. Определение уровня катаболизма белка

Оценка уровня катаболизма белка является специфическим показателем статуса питания у пациентов, находящихся на почечно-заместительной терапии.

При стабильном состоянии больного прием с пищей азота равен или незначительно выше количества общего азота выделяемого из организма (ОВА – total nitrogen appearance – TNA). Количество азота, выделяемое из организма, равняется сумме потерь азота с диализатом, мочой и калом. Поскольку содержание азота в белках относительно постоянно (около 16%) (см. выше), то можно определить Белковый эквивалент общего Выведения Азота (БВА – the Protein equivalent of total Nitrogen Appearance – PNA), как PNA = TNA х 6,25 [15,29].

Таким образом, экскреция азота в форме низкомолекулярных метаболитов, умноженная на 6,25, дает приближенное значение количества азота в принятых с пищей белках. Эта величина была названа скоростью катаболизма белков-СКБ (protein catabolic rate-PCR). БВА (PNA) математически идентичен СКБ (PCR). Но в действительности, СКБ представляет собой абсолютную величину, соответствующую преобладанию катаболизма белка над его синтезом, и обеспечивающую генерирование количества азота, равное экскретируемому [8,9,29].

Выведение азота мочевины (urea nitrogen appearance – UNA), т. е. сумма азота мочевины в моче, диализате и нарастания азота мочевины в организме (в постдиализном периоде), высоко коррелирует с общим выведением азота из организма (TNA). Поскольку измерение общих потерь азота с мочой, диализатом и калом трудоемко и неудобно, были разработаны формулы для оценки БВА (см. ниже) по измерениям мочевины в сыворотке, моче и диализате [28,29].

Поскольку потребности в белках определяются, главным образом, тощей массой тела, БВА обычно стандартизуется (стБВА-nPNA) по какому-либо значению веса тела (например, фактическому, скорректированному или весу тела, определенному из объема распределения мочевины [V /0,58], где V – объем распределения мочевины в организме (рассчитывается по формуле Watson)). При чем для стандартизации БВА у больных массой менее 90% и более 115% СМТ, рекомендуется использовать скорректированный безотечный вес тела (СБВТ) [29].

Методы определения БВА (СКБ) различаются для ГД и ПД из-за разного способа расчета общего выведения азота (ОВА).

Гемодиализ. Учитывая, что отношение выведения азота мочевины (UNA) к общему выведению азота – величина постоянная, была разработана формула, известная как формула Borah для расчета СКБ (PCR) непосредственно по выведению азота мочевины:

СКБ (г/сут) = 6,49 х UNA (г/сут) + 0,294 х V,

где UNA (выведение азота мочевины) в г/сут; V – это объем распределения мочевины в литрах. При измерении мочевины в ммоль/л – UNA (г/сут) = 0,028 х Ur24, где Ur24 – общее выведение мочевины в ммоль/сутки.

У больных на гемодиализе, где нет прямых потерь белков в диализат или мочу данный расчет СКБ также представляет оценку суточного потребления белка, и является белковым эквивалентом общего выведения азота БВА (PNA). Но вследствие того, что выведение мочевины у пациентов на ХГД носит интермиттирующий характер, измерение БВА основывается на однопуловом Kt/V (spKt/V), которое, в свою очередь, зависит от уровней мочевины до и после диализа, объема ультрафильтрации и веса пациента после сеанса диализа [4,12,29].

Начало недели (1й сеанс гемодиализа на неделе (понедельник или вторник)):

БВА(г/сут) = {2,8 х С0 / (36,3 + (5,48 х [spKt/V])+ + (53,5 / [spKt/V]))} + 0,168.

Середина недели (2й сеанс гемодиализа на недели (среда или четверг)):

БВА(г/сут) = {2,8 х С0 / (28,8 + (1,15 х [spKt/V]) + + (56,4 / [spKT/t]))} + 0,168.

Конец недели (3й сеанс гемодиализа на недели (пятница или суббота)):

БВА(г/сут) = {2,8 х С0 / (16,3 +(4,3 х [spKt/V]) + + (56,6 / [spKt/V]))} + 0,168.

При оценке БВА у пациентов на ХГД не учитывается вклад остаточной функции почек, т.к. после начала лечения гемодиализом она быстро падает до нуля. Но у пациентов со значимой функцией почек необходимо производить соответствующую коррекцию:

С0/= С0 х [1+(0,79+(3,08/(Kt/V))) х Kr/V],

С0/ – коррекция C0 для пациентов со значимой остаточной функцией, Kr – остаточный почечный клиренс мочевины в мл/мин, С0/ и C0 измеряются в ммоль/л, объем распределения мочевины V – в литрах.

Однопуловый Kt/V (spKt/V) оценивается по формуле:

spKt/V =-ln (R – 0,008 x t) + (4 – 3,5 х R) x UF/W,

где R – это post-Urea/ pre-Urea, post-Urea – уровень мочевины после диализа (ммоль/л), pre-Urea – уровень мочевины в начале диализа (ммоль/л), К – клиренс диализатора (л/ч) по мочевине, t – продолжительность (ч) процедуры гемодиализа, V – объем распределения мочевины (л), UF – потеря веса в ходе диализа (кг), W – вес пациента после сеанса гемодиализа (кг).

Однако spKt/V переоценивает действительную обеспеченную дозу диализа из-за невыровненного распределения мочевины (disequilibrium), измеряя удаление мочевины диализатором, а не действительное очищение пациента от мочевины (так называемый клиренс пациента). Поэтому для более точного измерения БВА рекомендуется использование уравновешенного Kt/V (eKt/V) вместо однопулового [4,29,32].

Перитонеальный диализ. У пациентов на ПАПД, в связи с существенными потерями белков в мочу и диализат (>0,1 г/кг), для получения истинного БВА [PNA], как оценки суточного потребления белков, прямые белковые потери должны быть прибавлены к СКБ [28,29,32]. Таким образом:

БВА = СКБ + потеря белка.

Для оценки БВА у этих пациентов используются формулы Bergstrom:

БВА (г/сут)=15,1 + 0,1946 х UNA (ммоль/сут) + потери белка с диализатом (г/сут).

Если потери белка с диализатом не известны, то используется другая формула (расчет исходит из средних потерь белков в диализат в 7,3 г/сут, средняя потеря белка с мочой составляет < 1г/сут и является не существенной):

БВА (г/сут)=20,1 + 0,21 х UNA (ммоль/сут),

где UNA – общее выведение мочевины с мочой и диализатом, выраженное в ммоль/сут.

У пациентов с разной массой могут быть разные показатели БВА, поэтому его необходимо стандартизовать. Наиболее общепринятая стандартизация – это деление на V/0.58 (идеализированный или стандартизованный вес, полученный делением общего объема воды тела V на 0,58-стандартную долю воды в массе тела). Но в случаях, когда целевой веса диализных пациентов выходит за пределы рекомендуемого диапазона 90%-110 % от стандартного веса тела, то стандартизация БВА производится по скорректированному безотечному весу тела (СБВТ):

стСКБ (nPCR)(г/кг/сут) = СКБ (г/сут)/(V/0,58),

стСКБ (nPCR)(г/кг/сут) = СКБ (г/сут)/(СБВТ).

Нормой стСКБ, рассчитанной таким образом, считается уровень 0,8-1,4. С помощью показателя стСКБ оценивается азотистый баланс. У больных в состоянии устойчивого азотистого баланса стСКБ отражает потребление белка с пищей. Больные с стСКБ <0.8 г/кг/сут подвержены более высокому риску летального исхода, а при уровне > 1,1 г/кг/сут имеется положительный азотистый баланс и относительно благоприятный прогноз.

2. Функциональные методы

При оценке ПС необходимо учитывать функциональное состояние различных органов (систем) и организма в целом. Известно, что единство структуры и функции обеспечивается адекватной трофикой. На начальных этапах недостаточности питания при малых структурных изменениях заметных функциональных нарушений не происходит, однако адаптационные возможности организма могут снижаться, что выявляется с помощью специальных нагрузочных проб. Предложено большое число таких функциональных проб (проба с приседаниями, проба Мастера, «степ-тест», велоэргометрическая методика PWC170.). Но к выполнению функциональных проб и к оценке полученных результатов следует относиться с осторожностью, так как пациенты, находящиеся на почечно-заместительной терапии уже могут иметь нарушения со стороны различных органов и систем, не связанных с нарушениями питания [1,6,8,9].

3. Дополнительные методы обследования

В качестве дополнительных параметров для оценки статуса питания у больных, находящихся на почечно-заместительной терапии, также используются уровни холестерина и бикарбоната сыворотки крови.

Преддиализный уровень холестерина является скрининговым инструментом для выявления пациентов с хронически неадекватным потреблением белков и калорий. Диализные пациенты с уровнем холестерина менее 3,9 – 4,68 ммоль/л не натощак (150 – 180 мг/100мл) имеют более высокую летальность, чем больные с более высоким холестерином [8,9,13].

Но снижение уровня холестерина в крови может иметь место при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях, при экссудативных энтеропатиях, анемиях, кровопотере, при печеночной недостаточности различного генеза, злокачественных новообразованиях. Так же стойкий дефицит липидов может приводить к недостаточному образованию таких важных для нормальной жизнедеятельности организма веществ, как стероидные и половые гормоны, простагландины, желчные кислоты и др. Триглицериды жировой ткани являются важнейшим резервным источником энергии в условиях ее дефицита. Наличие же гиперлипидемии у больных, находящихся на ПЗТ, свидетельствует об активном липолизе, что наблюдается в условиях энергетического дефицита [2,13,28].

Измерение концентрации бикарбонатов сыворотки, как мера кислотно-основного состояния, также используется для оценки статуса питания при хронической болезни почек. Исследования показали, что ацидоз при уремии вызывает усиление деградации белков. Коррекция ацидоза сопровождается снижением распада тканевых белков [31]. Уровень бикарбоната сыворотки до диализа или стабилизированный уровень (для пациентов на ПАПД) следует поддерживать не ниже 22 ммоль/л.

Заключение

Диагностика нарушений статуса питания больных с хронической почечной недостаточностью, готовящихся к заместительной почечной терапии, или уже получающих такое лечение, является актуальной и важной задачей современной нефрологии. Широкая сеть диализных центров, открытых в нашей стране, привела к появлению большой когорты пациентов длительно сохраняющих жизнь благодаря гемодиализу и перитонеальному диализу. Своевременная диагностика нарушений статуса питания с последующей коррекцией позволит повысить эффективность заместительной почечной терапии, создаст условия не только для медицинской, но и трудовой реабилитации диализных больных, что позволит решить важную социальную проблему государства.

Нельзя включать в питание при

Нельзя включать в питание при гемодиализе фосфор. Он содержится в молочных продуктах, в печени, сердце, различной рыбе, желтках яичных, орехах и семечках, отрубях, шоколадном печенье.

В основном питание при гемодиализе строится на белковой пище: примерно 1,2 г белка на 1 кг массы тела. В рацион должны входить: нежирная говядина, курица, мясо кролика, язык отварной, индейка, яичный омлет без желтков (не более 4 яйца в неделю), треска и севрюга из вареной рыбы. В пищу добавляется немного (20 г в день) сливочного или растительного масла, сахара, меда и варенья.
Калорийность рациона должна достигать 35 ккал на 1 кг массы тела.

  Можно выделить только общие

 

Можно выделить только общие рекомендации.

 

Самый первый совет - это потребление булка. В консервативный период (до назначения гемодиализа) больному, как правило, его ограничивают - до 0,5 г на 1 кг веса в сутки. Поваренной соли - до 5 г в сутки. Если у пациента выраженная артериальная гипертензия, тогда назначают полностью бессолевую диету, так как соль в достаточной концентрации для организма больного количестве содержится в продуктах. Некоторые медики считают по-другому. Вероятно, что гораздо полезнее долго не сидеть на малобелковой, бессолевой диете, а раньше начать лечение одним из видов диализа (программным гемодиализом или перитонеальным диализом).

 

Если вы собрались делать гемодиализ, то запаситесь белковой пищей, так как в большинстве случаев рекомендуется потреблять белка больше, чем здоровому человеку. Так как в процессе гемодиализного очищения крови пациенты теряют и полезные вещества: аминокислоты, олигопептиды, водорастворимые витамины, микроэлементы. Вследствие этого подбирать диету необходимо максимально насыщенную полезными и витаминосодержащими продуктами, а в первую очередь - по содержанию животного белка. Врачи рекомендуют вот такие вот цифры- 1,2 г на 1 кг веса в сутки.

 

Конечно, должен соблюдаться определенный баланс в потреблении как белков, так и углеводов и жиров, поэтому диета должна быть сбалансированной. Так же важно учитывать, какое именно заболевание привело к гемодиализу. Если, например, гемодиализ был назначен больному, который страдает сахарным диабетом, то углеводы в диете такого больного, безусловно, должны быть ограничены.

 

Второй рекомендацией будет то, что следует следить за потреблением жидкости. У любого пациента, находящегося на гемодиализе, неизбежно происходит дальнейшее снижение функций почек, в том числе уменьшается и водовыделительная функция - вплоть до полного прекращения выделения мочи. И хотя до наступления такого момента наличие мочи у больного не дает значимого эффекта по снижению уровня азотемии (избыточное содержание в крови азотсодержащих продуктов белкового обмена - мочевины, креатинина и т.д.), но поддерживает водный баланс организма. В процессе течения заболевания, когда водовыделительная функция почек снижается, то приходится контролировать потребление воды, сводя его минимуму. Если у человека имеются проявления сердечной недостаточности и артериальную гипертензия, то им следует как никому другому тщательно следить за балансом воды в организме.

 

От заболевания зависит сохранение или угасание водовыделительной функции почек, поэтому важно индивидуально подходить к каждому пациенту. Если у человека при врожденных дисплазиях почек, поликистозе, пиелонефрите она может сохраняться продолжительный период. Так же при гломерулонефрите, сахарном диабете она ослабевает очень быстро. Врач оценивает ситуацию и прописывает допустимое количество потребляемой воды. Обобщенные сведения, по которым в промежутоке от одного сеанса гемодиализа до другого набирать жидкости не более 5% от массы тела.

 

Важно при этом правильно питаться здоровой сбалансированной пищей, так же необходимо знать, что почти все продукты содержат около 50% - 70% воды.

 

Когда идет процедура, то вместе с азотистыми метаболитами и другими токсичными веществами выводятся излишки жидкости. Ежели у пациента большое количество жидкости в организме, то возникают проблемы из-за раннего развития сердечной недостаточности и плохой переносимости гемодиализа.

 

Третья рекомендация. Она подразумевает ограничение продуктов питания, в которых содержится большое количество калия. Организм очень чувствителен к изменениям уровня калия в крови. Так как у пациентов дисфункция почек (а калий выводится преимущественно почками), то в таком случае развивается гиперкалиемия (повышение концентрации калия в крови). А такое состояние иногда может быть даже фатальным. Все дело в том, что, при условии, что больной не будет употреблять продукты, в которых содержится калий, от сеанса к сеансу вообще, то анализ крови все равно покажет превышение дозировки содержания в крови - приблизительно на 1 ммоль на 1 л в сутки. Физиологический предел содержания калия в крови 3-5,5 ммоль на 1 л. теперь о продуктах, в которых содержится калий: сухофрукты, свежие овощи, фрукты. Гораздо меньше его содержится в продуктах животного происхождения. Сколько необходимо съесть тех или иных продуктов для нормальной концентрации может определить только лечащий врач.

 

Четвертая рекомендация - это коррекция фосфорно-кальциевого обмена, который у больных на гемодиализе обычно дисфункционирует. Это может определить только лечащий врач, для этого проводится анализ уровня фосфора и кальция в крови. Подсчитывается фосфорно-кальциевый продукт, оценивается плотность кости методом денситометрии. Чтобы привести в норму эти показатели, назначают специальные лекарственные препараты (фосфатбиндеры, препараты кальция, витамин D3) с одновременным ограничением продуктов, в которых содержится большое количество фосфора, например, это молочные продукты.

 

И напоследок еще одна тоже не менее важная рекомендация - ограничение препаратов, в которых содержится алюминий. Этот химический элемент очень токсичен для пациента с почечной недостаточностью, в результате контакта с ним проявляется ряд серьезных осложнений: алюминиевая деменция (тяжелое поражение нервной системы), поражение костной ткани, анемия. Именно поэтому в отделениях гемодиализа используются специальные системы очистки воды, которые направлены в том числе и на избавление от алюминия. Но часто для лечения сопутствующих заболеваний назначаются алюминийсодержащие препараты, парадокс, не правда ли? Например, алмагель, фосфалюгель - назначают при гастритах, язвенной болезни. В свою очередь это наносит серьезный вред "почечным" больным.

 

Так же следует пересмотреть посуду, в которой варится пища для пациентав, у которых расстройства почек, и исключить из такой утвари алюминиевые. Так же не следуетбез консультации врача-нефролога принимать поливитаминные комплексы, в которых содержится витамин А, а так же минеральные добавки.

 

Подводя итог всему вышесказанному: диета при гемодиализе должна быть сбалансированной, полноценной и, если у человека нет осложнений, то диета не должна серьезно отличаться от питания нормального среднестатистического человека.

Основные принципы лечебного

Основные принципы лечебного питания при лечении гемодиализом хронической почечной недостаточности


     Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) требует назначения внепочечного очищения организма от накопившихся в нем «шлаков» - продуктов обмена веществ. Заместительную почечную терапию осуществляют, главным образом, с помощью гемодиализа, а также путем трансплантации (пересадки) почки, взятой у людей, которые не страдали заболеваниями почек.

Гемодиализ (от греческих слов «кровь» и «отделение») - это метод лечения ХПН, основанный на прохождении через полупроницаемую мембрану аппарата азотистых шлаков и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Программный гемодиализ осуществляют аппаратом «искусственная почка» с помощью диализирующего раствора. Гемодиализ обычно проводят 3 раза в неделю (не ежедневно) под регулярным наблюдением медицинского персонала; этот метод доступен для больных, которые не способны к самообслуживанию. Одним из недостатков гемодиализа является постоянная прикрепленность к медицинскому учреждению, где имеется аппарат «искусственная почка».

В последние годы количество медицинских учреждений в России, имеющих аппараты «искусственная почка», неуклонно возрастает, но обеспеченность ими больных еще недостаточна.

Показания к началу лечения гемодиализом при ХПН:

- снижение скорости клубочковой фильтрации мочи менее 15-20 мл/ мин;

- повышение уровня креатинина в сыворотке крови более 600 мкмоль/л;

- выраженное накопление жидкости в организме с риском развития отека легких;

- тяжелая интоксикация, обусловленная уремией;

- резкое истощение с нарастанием белково-энергетической недостаточности.

Следует подчеркнуть целесообразность раннего начала гемодиализа, до развития указанных выше тяжелых, проявлений терминальной ХПН. При таком подходе увеличивается продолжительность и качество жизни больных.

Лечение гемодиализом показано не только при отсутствии результатов иных методов терапии ХПН, но и тогда, когда больные вследствие нарастания симптомов уремии нетрудоспособны и даже не могут выполнять домашнюю работу. Многие нефрологи рекомендуют раньше начинать диализную терапию. Однако регулярный гемодиализ не заменяет в полной мере утраченные функции почек, и у больных сохраняется ряд нарушений обмена веществ, свойственных для ХПН. Кроме того, диализная терапия имеет побочные эффекты, ведущие, в частности, к потерям ряда пищевых веществ. Поэтому состояние больных, находящихся на гемодиализе, во многом определяется правильной диетотерапией. Последняя зависит от частоты и продолжительности процедур, особенностей диализирующих растворов, характера и степени изменений обмена веществ и иных факторов. Следовательно, питание при гемодиализе - понятие динамическое, требующее индивидуально подобранной диеты. В то же время имеются основные принципы питания при регулярном гемодиализе, которые представлены ниже.

1. Потребление белка должно быть увеличено до 1,0 - 1,2 г белка на 1 кг нормальной массы тела. Это обусловлено потерями белка и аминокислот при гемодиализе, остаточной протеинурией, ухудшением переваривания белка в кишечнике и повышением его распада в организме. Таким образом, в рационе больного должно содержаться от 70 до 85 г белка (не менее 60-70% животного происхождения). Источником полноценного белка должно быть нежирное мясо, умеренно жирная и жирная рыба (120-150 г в день брутто, т. е. до кулинарной обработки) после отваривания в виде различных блюд, яйца (2-3 шт. в день), в умеренном количестве молоко, сливки, кисломолочные напитки (100-150 г), сметана (100 г), творог (20-40 г). Указанные величины имеют ориентировочный характер. Избыточное потребление белка ведет к увеличению азотистых шлаков и фосфора в крови, нарастанию уремии. Поэтому часть белковых продуктов можно заменить на препараты незаменимых аминокислот, как в изложенных выше диетах при ХПН без гемодиализа.

2. Для обеспечения усвоения белка и предупреждения его расхода на энергетические нужды потребление энергии должно составлять от 35 до 40 ккал на 1 кг нормальной массы тела, в среднем 2500-2600 ккал в День. При преимущественно постельном режиме потребление энергии снижается до 30 ккал/кг нормальной массы тела.

3. Количество углеводов и жиров в диете может соответствовать физиологическим нормам питания данного больного для обеспечения нужной энергоценности рациона. При плохом аппетите и самочувствии больного допустимо увеличение потребления легкоусвояемых углеводов (мед, варенье, некоторые кондитерские изделия и др.), если это приятно больному и обеспечивает нужное поступление энергии. Такой же подход необходим при признаках гипогликемии. Не следует перегружать рацион жирами, богатыми насыщенными жирными кислотами и холестерином, учитывая частые нарушения липидного обмена. С другой стороны, желательно включение в рацион источников полиненасыщенных жирных кислот за счет растительных масел и жиров рыб.

4. Важнейшее значение имеет количество натрия (поваренной соли) и жидкости в диете, которое зависит от уровня артериального давления и степени задержки воды в организме. При регулярном гемодиализе количество выделенной мочи, как правило, непрерывно снижается, а в промежутках между сеансами гемодиализа имеет место задержка натрия в организме. В этих условиях повышенное потребление натрия усиливает жажду и потребление жидкости, что способствует развитию отеков и артериальной гипертензии. В связи с повышенной солевой чувствительностью артериальное давление при артериальной гипертензии возрастает даже при незначительном увеличении соли в рационе. Поэтому содержание натрия в диете ограничивают 2 г в сутки, что соответствует 4-5 г поваренной соли. Пищу готовят без соли; при отсутствии высокого артериального давления и отеков допустимы 2-3 г соли для подсаливания пищи. Однако если нет бессолевого хлеба, то при потреблении 200 г обычного хлеба поваренную соль не используют во время еды.

Суточное потребление жидкости определяют из расчета: объем выделенной накануне мочи плюс 500- 800 мл на внепочечные потери воды. При лихорадке, в жаркую погоду, при рвоте, поносах объем принимаемой жидкости может быть увеличен до 1 л/сут. С целью контроля за приемом жидкости необходимо ежедневное определение выделенной за предыдущие сутки мочи и взвешивание больного. Нарастание массы тела между сеансами гемодиализа не должно превышать 1,5-2 кг.

5. Нормы потребления калия, кальция и фосфора во многом определяются данными лабораторных исследований и клиническими показателями. Не рекомендуется перегружать рацион калием, а при сокращении выделения мочи и повышении его уровня в крови следует исключить из диеты богатые калием продукты (многие овощи, фрукты и ягоды), что усложняет питание. Гемодиализ не нормализует полностью содержание фосфора в крови, что требует ограничения фосфора в рационе до 1000-1200 мг и увеличения потребления кальция как минимум до 1000 мг. Практическое осуществление указанных рекомендаций затруднено. Поэтому предлагается ориентировать рацион на 600 -800 мг кальция, но с дополнительным приемом его препаратов.

6. При регулярном гемодиализе для возмещения потерь витаминов рекомендуется дополнять диету препаратами поливитаминов (С, Е, группа В) в физиологических дозах - от 1 до 2 драже в день. Дополнительный прием витамина А и бета-каротина нежелателен. Поскольку ни гемодиализ, ни применяемая при нем диета не ликвидируют нарушения обмена витамина D и D-гиповитаминоз, необходим прием специальных препаратов этого витамина, как при тяжелой ХПН до гемодиализа (см. выше).

7. К продуктам и блюдам, потребление которых не рекомендуется при диализной терапии, относятся мясные, рыбные, грибные бульоны и соусы, жирное мясо животных и птиц, колбасы, копчености, закусочные консервы, бобовые (кроме белка сои), плавленые и твердые сыры, соленые и богатые щавелевой кислотой овощи, очень богатые калием плоды, шоколад, а также заменители поваренной соли в связи с высоким содержанием в них калия. Разумеется, при снижении уровня калия в крови ограничения, связанные с его потреблением, снимаются, хотя нередко только временно.

8. Для улучшения вкусовых качеств пищи, особенно бессолевой, необходима разнообразная кулинарная обработка, включающая тушение и обжаривание, добавление пряных овощей и пряностей, лимонной кислоты, уксуса, использование соусов (томатный, сметанный, из кислых плодов и др.), хрена, горчицы. Как дополнение основных источников энергии (жиров и углеводов) можно использовать алкогольные напитки, если нет противопоказаний. Следует учитывать и положительное влияние алкогольных напитков на угнетенный у диализных больных аппетит. Обычно рекомендуется сухое или полусухое виноградное вино, херес или вермут. Допустимы и крепкие спиртные напитки, в частности при необходимости ограничения объема потребляемой жидкости. Потребление любых алкогольных напитков в пересчете на чистый этиловый спирт не должно превышать 20 г/сут (140 ккал) для женщин и 40 г/сут (280 ккал) для мужчин.

Следует подчеркнуть, что пищевой рацион планируется при гемодиализе индивидуально с учетом рекомендаций врача (диетолога или нефролога) на основе данных о состоянии больного и лабораторных исследований. Диета может отличаться в дни диализа от дней без него. Если в дни проведения диализа у больного пропадает аппетит, то надо обеспечить увеличение потребления пищи в дни без процедур. Целесообразен частый прием пищи (5-7 раз в день) малыми порциями.

 

Источник: по материалам книги Б.Л. Смолянского и В.Г. Лифляндского «Лечебное питание»

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ХПН, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОДИАЛИЗОМ
Следует сразу же подчеркнуть, что страдающие диабетом пользуются, в основном, теми же предписаниями по питанию, как и другие больные, находящиеся на диализе (высокое потребление белка). Однако наличие СД у диализных пациентов накладывает некоторые дополнительные ограничения, хотя гемодиализ оказывает положительное влияние на обмен веществ. У многих пациентов с сахарным диабетом, нуждающихся в диализе, потребность в инсулине возрастает с началом заместительной терапии.
Поэтому ниже мы рассмотрим основные принципы лечебного питания больных с СД на заместительной почечной терапии, исходя из необходимости назначения им тех или иных форм инсулина.
При организации лечебного питания у больных сахарным диабетом с ХПН на ГД следует особое внимание уделять содержанию в рационе углеводов, поскольку именно они определяют уровень гликемии (концентрацию сахара в крови) и потребность в инсулине. Сахар и содержащие сахар пищевые продукты повышают сахар в крови очень быстро. Отсюда легкоусвояемые (рафинированные) углеводы в принципе противопоказаны и диабетикам, лечащимся гемодиализом, хотя могут использоваться в отдельных ситуациях.
В лечебном питании пациентов с СД, получающих гемодиализную терапию, количество потребляемых углеводов оценивается по уже известным нам хлебным единицам (таблица 4 Приложений).
В целом правильное питание диабетиков на гемодиализе должно соответствовать следующим принципам:
• отказ от сахара и сахаросодержащих пищевых продуктов;
• вычисление углеводов по ХЕ;
• адекватная коррекция гликемии (уровня глюкозы в крови) соответствующей
по качеству и количеству дозой инсулина;
• распределение приема углеводов на 5-7 приемов пищи;
поддержание массы тела, постоянно стремящейся к идеальной.
Особенно следует обратить внимание пациентов на состояние, когда
концентрация сахара в крови падает (гипогликемия). Гипогликемия очень опасна для всех больных с СД, но для гемодиализных пациентов она опасна вдвойне. Она может развиться, когда больной пропускает прием пищи по независящим от него причинам, при отсутствии аппетита, при возникновении рвоты и т.д.
Симптомы, характерные для гипогликемии, могут быть разными: головокружение, шум в ушах, возбудимость, потливость, дрожь во всем теле, чувство голода. При появлении этих признаков пациенту необходимо что-нибудь съесть, чтобы повысить уровень сахара в крови. Это может быть фруктовый сок, подслащенная вода, конфета, кусок сахара.
У каждого больного с диабетом при себе должны быть конфеты или несколько кусочков сахара!
При повышенной концентрации сахара в крови пациент может испытывать жажду. Прием жидкости способствует гипертонии и увеличению массы тела в междиализный период.

Диета при

Диета при гемодиализе

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — конечная стадия всех почечных заболеваний. Программный гемодиализ — один из методов ее лечения.


Если у человека в додиализный период диета зависела от того, каким именно заболеванием почек он страдал, то на программном гемодиализе рекомендации могут быть совершенно другими.


Но конкретные рекомендации по питанию больного должен давать лечащий врач. Ведь они зависят от продолжительности гемодиализного стажа пациента, остаточной функции почек, наличия осложнений и многих других причин.


Можем дать лишь общие рекомендации.


Первая касается потребления белка. В консервативный период (до назначения гемодиализа) больному, как правило, его ограничивают — до 0,5 г на 1 кг веса в сутки. Поваренной соли — до 5 г в сутки. При выраженной артериальной гипертензии даже назначают полностью бессолевую диету, поскольку соль в достаточном для организма больного количестве содержится в продуктах. Хотя этот режим небесспорен. Возможно, лучше долго не сидеть на малобелковой, бессолевой диете, а раньше начать лечение одним из видов диализа (программным гемодиализом или перитонеальным диализом).


На гемодиализе же не только разрешается, но и в большинстве случаев рекомендуется потреблять белка больше, чем здоровому человеку. Потому что в процессе гемодиализного очищения крови больные теряют и полезные вещества: аминокислоты, олигопептиды, водорастворимые витамины, микроэлементы. Именно поэтому диета при гемодиализе должна быть максимально полноценной, и в первую очередь — по содержанию животного белка. Рекомендуемое оптимальное количество — 1,2 г на 1 кг веса в сутки.


Естественно, диета должна быть сбалансированной: кроме белков, в достаточном количестве нужно потреблять жиры и углеводы. Но здесь следует иметь в виду, какое заболевание привело к гемодиализу. Если, например, ХПН вызвана сахарным диабетом, то углеводы в диете такого больного, конечно, ограничены.


Вторая рекомендация относится к потреблению воды. У пациента, находящегося на гемодиализе, неизбежно происходит дальнейшее снижение функций почек, в том числе уменьшается и водовыделительная функция — вплоть до полного прекращения выделения мочи. И хотя до наступления этого момента наличие мочи у больного не дает значимого эффекта по снижению уровня азотемии (избыточное содержание в крови азотсодержащих продуктов белкового обмена — мочевины, креатинина и т.д.), но поддерживает водный баланс организма. С течением заболевания, когда водовыделительная функция почек исчезает, приходится вводить ограничения по потреблению жидкости. Особенно это касается пациентов, имеющих проявления сердечной недостаточности и артериальную гипертензию.


Но здесь очень важен индивидуальный подход, ведь сохранение или угасание водовыделительной функции почек зависит от заболевания. Например, при врожденных дисплазиях почек, поликистозе, пиелонефрите она может сохраняться очень долго. В то же время при гломерулонефрите, сахарном диабете она угасает очень быстро. В зависимости от этого врач предпишет совершенно различный водный режим. Общая же рекомендация: в промежуток от одного сеанса гемодиализа до другого набирать жидкости не более 5% от массы тела.


При этом рекомендация нормально питаться никоим образом не идет вразрез с ограничением жидкости: приблизительное содержание воды в продуктах — 50—70%.


Во время процедуры наряду с азотистыми метаболитами и другими токсичными веществами удаляются излишки жидкости. Когда же пациент набирает ее слишком много, возникают проблемы из-за раннего развития сердечной недостаточности и плохой переносимости гемодиализа.


Третья рекомендация: ограничение продуктов, содержащих большое количество калия. Организм чрезвычайно чувствителен к колебаниям уровня калия в крови. Поскольку у наших пациентов отсутствует функция почек (а калий выводится преимущественно почками), развивается гиперкалиемия (повышение концентрации калия в крови). А такое состояние иногда может быть даже фатальным. Дело в том, что, если больной не будет употреблять от сеанса к сеансу вообще никаких продуктов, содержащих калий, анализ крови все равно покажет увеличение его содержания в крови — приблизительно на 1 ммоль на 1 л в сутки. Физиологический предел содержания калия в крови 3—5,5 ммоль на 1 л. Калий в больших количествах содержится в первую очередь в сухофруктах, свежих овощах, фруктах. В меньшей степени — в продуктах животного происхождения. Порекомендовать же, сколько именно можно съесть, условно говоря, апельсинов в сутки конкретному больному, может только лечащий врач.


Четвертая рекомендация касается коррекции фосфорно-кальциевого обмена, который у больных на гемодиализе обычно нарушен. Это состояние должен выявить лечащий врач: нужно исследовать уровни фосфора и кальция в крови. Подсчитывается фосфорно-кальциевый продукт, оценивается плотность кости методом денситометрии. Для коррекции могут назначаться специальные лекарственные препараты (фосфатбиндеры, препараты кальция, витамин D3) с одновременным ограничением продуктов, содержащих большое количество фосфора, например, молочных продуктов.


Еще одна очень важная рекомендация — ограничение препаратов, содержащих алюминий. Он чрезвычайно токсичен для пациента с почечной недостаточностью, вызывает ряд серьезных осложнений: алюминиевую деменцию (тяжелое поражение нервной системы), поражение костной ткани, анемию. Не случайно в отделениях гемодиализа применяются специальные системы очистки воды, направленные в том числе и на избавление от алюминия. Но зачастую для лечения сопутствующих заболеваний назначаются алюминийсодержащие препараты. Скажем, алмагель, фосфалюгель — при гастритах, язвенной болезни. Это наносит серьезный вред "почечным" больным.


Пациентам не следует также готовить пищу в алюминиевой посуде и без консультации врача-нефролога принимать поливитаминные комплексы, содержащие витамин А, минеральные добавки.


В заключение еще раз подчеркнем: диета при гемодиализе должна быть сбалансированной, полноценной и, при отсутствии осложнений, существенно не отличаться от питания здорового человека.

Какие особенности жизни при

Какие особенности жизни при гемодиализе почек?

Конечно, гемодиализ почек позволяет выполнить очистку крови, но нарушение работы почек связано с другими неприятностями в организме. Потому случаются осложнения гемодиализа: анемия из-за кровопотерь при диализе, хрупкость костей из-за нарушенного всасывания кальция и фосфора, развитие гипертонии из-за плохой работы почек, накопление жидкости в оболочках сердца из-за недостаточного диализа, скопление калия в крови, нарушение работы нервной системы из-за нехватки витаминов.

Чтобы предотвратить осложнения гемодиализа нужна: обработка антисептиками катетер для гемодиализа, диета при гемодиализе, регулярное проведение гемодиализа по плану, прием лекарств при гемодиализе крови.

Конечно, жизнь на гемодиализе становится другой. Человеку нужно вести здоровый образ жизни, но большое значение приобретает диета при гемодиализе.

Она заключается в ограничении объема выпиваемой жидкости, поскольку при диализе почек выработка мочи уменьшается. Вес в период между процедурами гемодиализа не должно повышаться более чем на 2 кг (скопление жидкости).
Соль надо заменить приправами, соусами, подливками и травами. Нельзя потреблять более 3/4 части чайной ложки соли в день.

Поскольку при процедурах калий не выводится из организма, диета при гемодиализе должна исключать: молочные продукты, бобовые, грибы, картофель в мундире и жареный, абрикосы, бананы, сухофрукты, сладости и торты, овсяные хлопья и хрустящие хлебцы, кофе и какао, пиво и вино, шоколад, томатное пюре, овощные супы.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМОДИАЛИЗ:

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМОДИАЛИЗ: ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Еще 30 лет назад для пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности скорый летальный исход был неотвратим. В настоящее время быстрое развитие и широкое внедрение программ диализ - трансплантация революционно изменили прогноз у таких больных. Современная медицина располагает различными терапевтическими стратегиями, включая трансплантацию почек. Однако качество жизни и ее продолжительность у больных с уремией остаются низкими.
   В работах M. Leteif и T. Hachache и соавт. рассматриваются проблемы, связанные собственно с применением диализа.
   Технический прогресс в развитии методов диализа - применение ультрафильтрации, перитонеального диализа, улучшение биосовместимости мембран и другие достижения - привели к значительному расширению показаний к применению такой терапии, так что в индустриально развитых странах тип исходной нефропатии, сопутствующая патология и возраст больных перестали служить противопоказаниями. Средний возраст пациентов составляет в настоящее время 62 года и продолжает увеличиваться. Эти изменения контингента больных, находящихся на диализе, заставляют анализировать результаты лечения в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.
   Среди больных не старше 40 лет смертность не превышает 15% через 5 лет лечения. Напротив, среди пожилых пациентов этот показатель составляет 60% через 4 года. Более чем в 50% случаев причиной смерти у больных на хроническом диализе является сердечно-сосудистая патология: гипертрофия левого желудочка смешанного генеза, коронарная недостаточность, атероматоз аорты и крупных сосудов. Быстрое прогрессирование кардиоваскулярных нарушений является результатом сочетанного действия многих факторов, связанных как с самим пациентом (возраст, наследственные факторы, образ жизни и состояние здоровья до начала лечения), так и с характером уремии (характер и длительность исходной нефропатии, дислипидемия и др.) и ее лечением методом диализа (метаболические нарушения, увеличение сердечного выброса). Наиболее важным фактором является артериальная гипертензия; ее коррекция необходима для профилактики кардиомиопатии и ускоренного старения сосудов, а значит, и для снижения смертности больных на хроническом диализе.
   Сердечно-сосудистые нарушения являются также основной причиной повышенной заболеваемости данной группы больных. Это связано с изменениями объема циркулирующей крови и давления в ходе процедуры диализа. Среди других факторов - нарушения сердечного ритма, диабет, гипоксемия, ацидоз, анемия, встречающаяся в настоящее время реже благодаря применению человеческого рекомбинантного эритропоэтина. У 20 - 25% пациентов отмечается гипотензия, способствующая развитию ишемических нарушений в различных органах и тканях. В частности, в последние годы отмечается увеличение частоты развития мезентериальной ишемии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе. Об этом свидетельствуют данные T. Hachache и соавт., наблюдавших 4 случая развития этого тяжелого осложнения в течение одного года (против 6 случаев за предшествующие 20 лет). Развитию ишемии могут способствовать слишком большая скорость или объем ультрафильтрации. Исследователи указывают на необходимость применения превентивных мер при первых признаках ишемии, тем более что клинические и лабораторные проявления мезентериальной ишемии имеют неспецифический характер.
   В числе других возможных осложнений диализа отмечаются инфекции, более чем в половине случаев стафилококковой этиологии, связанные в первую очередь с катетеризацией центральных сосудов.
   В целом, по мнению M. Leteif и соавт., прогноз у больных с почечной недостаточностью во многом определяется задолго до первого диализа и зависит от тесного сотрудничества нефрологов, семейных врачей и других специалистов. Необходимо раннее распознавание курабельной нефропатии и замедление ее прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности, требующей применения диализа.

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ДИАЛИЗНЫХ БОЛЬНЫХ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ Излечение Хронической Почечной Недостаточности без гемодиализа и перитонеального диализа Глава 18. Диализ и диализаторы без уремии Питание больных на гемодиализе при хпн Глава 16. Метод № 2: перитонеальный диализ