Как похудеть в домашних условиях.

Секрет похудения в домашних условиях прост: переключиться с сахаросжигающего режима на жиросжигающий


Меньше инсулина, больше жизни

Почему нужно низкий уровень инсулина, если хотим жить дольше?

Физические упражнения могут заменить множество лекарств

Зачем нужны физические упражнения?

99 из 100 принимающих станины не нуждаются в них!

99 из 100 принимающих станины не нуждаются в них!

диета для здоровья, омоложения и долголетия

Диета для здоровья, омоложения и долголетия

подсчет калорий  признали бесполезным занятием

подсчет калорий  признали бесполезным занятием

Эффективность глюкозамина и хондроитина (Хондропротекторы) - миф или реалность?
Прием глюкозамина для суставов равна как плацебо эффект

Как вылечить артериальную гипертензию или гипертонию без лекарств?

Как вылечить артериальную гипертензию без лекарств?

Деволюция человека - человек не произошёл от обезьяны

Деволюция человека - человек не произошёл от обезьяны

Что мужчины должны делать, чтобы женщины не имитировали оргазма?

Что мужчины должны делать, чтобы женщины не имитировали оргазма?

остеопороз не вызвано недостатком кальция

Препараты кальция и молоко не лечат остеопороз!

Лучшая прививка или вакцинация – та, которая не сделана!

Лучшая прививка или вакцинация – та, которая не сделана!

Почему алкоголь в умеренных дозах способствует долголетию?

Почему алкоголь в умеренных дозах способствует долголетию?

Ожирение не наследуется - эпигенетическая болезнь

Ожирение не наследуется - эпигенетическая болезнь

http://zenslim.ru/content/%D0%9F%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BC%D1%83-%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%8E%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B5%D0%BC%D1%8B-%D1%81-%D0%BF%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%B9

Почему возникают проблемы с потенцией?

Сухие завтраки не полезны, чем жареный сладкий пончик!

Сухие завтраки не полезны, чем жареный сладкий пончик!

частое питание малыми порциями может причинить вред вашему здоровью

частое питание малыми порциями может причинить вред вашему здоровью

В грудном молоке содержится более 700 видов бактерий

В грудном молоке содержится более 700 видов бактерий

Углекислый газ важнее кислорода для жизни

Углекислый газ важнее кислорода для жизни

Активированный уголь – не средство для похудения

Активированный уголь – не средство для похудения

Зачем голодать? Один день голодания омолаживает на 3 месяца

Зачем голодать? Один день голодания омолаживает на 3 месяца

Теория сбалансированного питания и калорийный подход к питанию — ложь

Теория сбалансированного питания и калорийный подход к питанию — ложь

нужно ли кодирование от алкоголизма?

Нужно ли кодирование от алкоголизма?

Благодарность дает силу и научить невозможному

Благодарность дает силу и научить невозможному

Мифы о пользе сыроедения

Мифы о пользе сыроедения

Синий свет сильно подавляет выработку мелатонина и мешает спать!

Синий свет сильно подавляет выработку мелатонина и мешает спать!

структурированная вода и похудение

Четыре благородные истины здорового веса

Как похудеть с инсулинорезистентностью?

Лучший способ набрать вес, это следование ограничительным диетам

Большой живот – причина преждевременной смерти

Если сбросить 5-7% от общего веса тела, то храп прекратится с вероятностью в 50%

Питание больных на гемодиализе при хпн

Надо ли ограничивать белок в додиализном периоде?
Мы не являемся специалистами по консервативному лечению почечной недостаточности и не имеем никакого опыта в этой области, поэтому просим читателя не относиться серьезно к содержанию данного абзаца. Но, получая на лечение гемодиализом больных с терминальной уремией, не можем не сказать: создается полное впечатление, что ограничение белка в додиализном периоде приводит к быстрому ухудшению состояния больного. В самом деле, при ограничении белка, естественно, снижается уровень мочевины, но больному легче не становится. Усугубляется анемия, резко прогрессирует мышечная дистрофия. Именно вследствие дистрофии снижается уровень креатинина, а вовсе не потому, что почки стали лучше работать. Очевидно, природу не обманешь! Итак, мы считаем, что рекомендация нефролога ограничить белок, означает начало быстрого ухудшения состояния больного и то, что гемодиализ не за горами. По этому поводу следует предпринять какие-то действия, может быть, решить вопрос с артериовенозной фистулой, психологически подготовить больного к гемодиализу, начать подыскивать диализное место.
И еще: есть мнение, что малобелковая диета опасна тем, что при переходе на гемодиализ больные, отвыкшие от потребления мяса, с трудом адаптируются к нормальному белковому питанию.
Самое главное о питании
1.    Практически все диетические ограничения додиализного периода должны быть решительно отменены, ибо нередки случаи, когда больные уже на гемодиализе продолжают соблюдать низкобелковую диету, что для диализного больного совершенно недопустимо.
2.    Создайте больным и их родственникам возможность самостоятельно готовить пищу в отделении. Поставьте в пищеблоке одну или две электроплиты. Это решит практически все клинические проблемы гемодиализа. Навсегда откажитесь от стереотипа, что гемодиализ это лечение. Гемодиализ это образ жизни. Так дайте возможность больным по возможности нормально жить. Больничная пища отвратительна даже для здорового человека.
3.    Кухня для больных должна стать неотъемлемой частью отделений гемодиализа.
Общий объем пищи
Больному следует сразу объяснить, что всякая прибавка в весе в междиализный период практически расценивается как избыток жидкости. Независимо от того, ел ли больной котлеты или пил чай, желательно, чтобы к следующему гемодиализу прибавка в весе не превышала 3-4% "сухого" веса. Но это отнюдь не догма. К перебору междиализного веса мы относимся вполне либерально. Ведь качественное питание - важнейший фактор выживаемости. И лишь при условии хорошего питания возможен интенсивный гемодиализ.
Прибавка в весе более 3% "сухого" веса не страшна и очень часто является вполне благоприятным признаком, если больной действительно ел, а не "упился" водой и пришел на гемодиализ с высоким давлением и таким одутловатым лицом, что не видно глаз.
Перебрать в весе за счет воды больной может по двум причинам:
1.    В большинстве случаев по нашей вине, если гемодиализ провели на диализате с высоким содержанием натрия - более 145 ммоль/л. В таком случае жажда возникает в ходе гемодиализа и после него. Подавить это чувство невозможно и увещевать больного бесполезно и бессмысленно. Поэтому, если больной во время гемодиализа попросил воды, это должно вас насторожить и побудить лишний раз проверить кондуктивность диализата. Во время нормального гемодиализа и после него больной пить не хочет.
2.    По собственной неосторожности, если больной съел что-нибудь слишком соленое (сельдь, вобла, соленый огурец и т. п.). Здесь жажда возникает моментально, и ее не унять. Подобную ошибку всякий диализный больной хоть раз да совершает. Поэтому надо объяснить, что при запредельном потреблении соли дело может кончиться отеком мозга и катастрофой.
Нередко в диализных центрах больных непрестанно ругают за чрезмерную, по мнению персонала, междиализную прибавку веса. Это неправильно. Главное выяснить, чем обусловлена прибавка в весе - хорошим аппетитом или жаждой. Если больной действительно плотно поел, это очень хорошо и гемодиализ пройдет без проблем. В одном из зарубежных исследований доказано, что наименьший риск имеют диализные больные, набирающие в междиализном периоде 3-4 кг (рис. 8-1).
 
Зависимость относительного риска от междиализной прибавки веса
Рис. 8-1. Зависимость относительного риска от междиализной прибавки веса.
Итак, если больной в междиализном периоде слишком "перебрал" вес, это, как правило, наша вина, потому что в диализате был слишком высокий уровень натрия и у пациента возникла жажда. Если он мало "набрал", тоже плохо, так как это означает, что у больного плохой аппетит и надо серьезно разобраться, почему (рис. 8-2).
Причины "перебора" и "недобора" веса в междиализном периоде.
Рис. 8-2. Причины "перебора" и "недобора" веса в междиализном периоде.
По данным японского диализного общества, самая низкая смертность диализных больных наблюдалась при потере в междиализном периоде 4-6% веса (рис. 8-3).
Зависимость смертности от потери веса в ходе гемодиализа
Рис. 8-3. Зависимость смертности от потери веса в ходе гемодиализа.
R.A. Sherman и соавт. (1995) показали, что самая высокая степень катаболизма белка имела место у больных, которые за 2 дня прибавляли в весе более 4 кг (рис. 8-4).
Зависимость степени катаболизма белка от средней двухдневной прибавки в весе.
Рис. 8-4. Зависимость степени катаболизма белка от средней двухдневной прибавки в весе.
Итак, навсегда откажитесь от привычки ругать больных за хороший аппетит и полноценное питание, но обязательно спросите, не обусловлена ли прибавка в весе жаждой.
Ограничение потребления поваренной соли
Мы никогда не рекомендуем больным бессолевую диету лишь потому, что в буквальном смысле бессолевая диета в принципе невозможна. Какое-то количество хлористого натрия все равно поступает с пищей. Но настоятельно советуем избегать избыточно соленой пищи. Строго запрещаются продукты, содержащие избыточное количество соли, например сельдь, соленые огурцы, вобла, соления и маринады c уксусом. Неутолимая жажда, гипергидратация и инкурабельная гипертензия не заставят себя ждать. Кстати, избыточно соленые продукты вредны абсолютно всем, особенно в немолодом возрасте. Питье минеральной воды бессмысленно и вредно, как и вообще лечение болезней почек минеральными водами.
Лучшую работу по ограничению соли в питании опубликовала доктор И.В. Островская из Московского городского нефрологического центра (газета "Нефрон". - 1999. - № 2. - С. 4).
И.В. Островская
Бессолевая диета при заболеваниях почек
Пожалуй, самое важное место в диетотерапии заболеваний почек занимает бессолевая диета. К сожалению, многие люди плохо представляют себе, что такое действительно бессолевая диета, и считают, что если они не едят селедку, соленые огурцы, чипсы, можно утверждать, что они ее соблюдают. Однако это не так. Чтобы понять, что такое НЕСОЛЕНАЯ пища, достаточно ее один раз попробовать. Ты как будто чувствуешь вкус "отсутствия соли". Сначала это непривычно, потому что с детства мы едим пищу с избытком соли, но постепенно человек привыкает к этому и многие даже считают, что лучше начинают ощущать вкус самих продуктов, их запах. Некоторые спрашивают, чего ради, собственно, надо привыкать к этому и на долгие годы обрекать себя на такие жертвы. Польза бессолевой диеты доказана многочисленными медицинскими исследованиями. В чем же она состоит? Напомним, что пищевая соль - это соединение натрия и хлора. Употребляя с пищей соль, человек вводит в организм натрий. Этот элемент играет основную роль в происхождении и механизме развития гипертензии (рис. 8-5)
Влияние потребления соли с пищей на артериальное давление
Рис. 8-5. Влияние потребления соли с пищей на артериальное давление.
 и состоит это в следующем.
С одной стороны, проникая в стенки мелких сосудов, натрий вызывает их сужение (спазм); сокращая мышечные волокна в стенке сосуда, он способствует подъему АД. С другой стороны, натрий является основным элементом, определяющим объем крови в сосудах. Увеличение этого объема и есть второй механизм повышения АД. Многолетняя гипертензия приводит к ускоренному износу важных органов (сердца, кровеносных сосудов, мозга, почек), снижая продолжительность жизни. Образно говоря, каждый день, прожитый с нормальным давлением, на месяц удлиняет жизнь. Так стоит ли соблюдать бессолевую диету?
При гломерулонефрите, протекающем с отеками, происходит следующее. Употребляемая в пищу соль в избыточном количестве попадает в ткани организма. Это приводит к задержке жидкости в тканях, т. е. к увеличению отеков, так как натрий притягивает воду к тканям по определенным физическим законам.
Больной, получающий лечение гемодиализом, также должен исключить соль из употребления и вот почему. При отсутствии или малом количестве мочи избыток натрия не выводится из организма, а уходит в ткани, приводя к отекам, в том числе и жизненно важных органов. Так, отек легких может оказаться смертельным. Увеличивается также количество крови, идущей по сосудам, что ведет к дополнительной нагрузке на сердце, "насосная" функция которого и без того ослаблена многолетней гипертензией. По описанному выше механизму повышается и АД. Диализный больной, употребляющий соль, пьет много жидкости и приходит на очередной сеанс диализа со значительной прибавкой в весе. Удаление такого количества жидкости во время сеанса гемодиализа приводит к резкому падению давления и не всегда может кончиться безобидно. Наиболее распространенная ошибка - кормить диализного пациента черной икрой (продав последнюю рубашку) "для поднятия гемоглобина". Это и бесполезно и, как Вы теперь понимаете, небезопасно.
Для больных диабетической нефропатией актуальны и проблема повышенного давления, и проблема отеков; важно ограничивать потребление натрия.
После трансплантации почки человек пожизненно получает преднизолон и сандиммун - лекарства, препятствующие отторжению пересаженной почки. Известно, что оба препарата вызывают задержку натрия, что, в соответствии с вышесказанным, ведет к повышению кровяного давления и отекам. Особенно это важно на ранних сроках после трансплантации, когда высоки дозы преднизолона и сандиммуна. Становится понятно, почему при упорной гипертензии у пациента в первое время после пересадки почки следует заподозрить либо чрезмерно высокие концентрации сандиммуна, либо несоблюдение бессолевой диеты, а чаще всего - сочетание этих причин. Дамам, перенесшим пересадку почки и обеспокоенным изменением своей внешности, небезынтересно будет узнать, что нежелательные проявления так называемого синдрома Кушинга (лунообразное лицо, общая прибавка в весе) у людей, соблюдающих бессолевую диету, выражены значительно меньше.
Осознав необходимость бессолевой диеты, давайте посмотрим, как ее организовать, какими простыми и лаконичными принципами руководствоваться в нашей обычной жизни.
·    Никогда не ешьте пищу "из чужих рук", т.е. пищу, приготовленную кем-то, будь то предприятие общепита, кондитерская фабрика или ваш старый школьный товарищ. Вы должны быть точно уверены, что при ее приготовлении не использовалась соль. Даже собственной жене надо доверять, но проверять.
·    Солонка должна стоять на столе, а не около плиты - пусть другие члены семьи солят пищу уже в тарелке, а вам лучше завести себе отдельную солонку, с утра отмерить в нее 2 г соли и в течение дня класть по нескольку крупинок в каждое блюдо. И ни кристалликом больше - это ваш предел. Кстати, при таком употреблении соль ощущается на вкус гораздо сильнее.
·    Если голод застал вас на улице, не заходите в кафе; просто купите банан, или стаканчик йогурта, или глазированный сырок или и то, и другое, и третье, если вы очень проголодались.
·    Чтобы пища не казалась пресной, используйте любые приправы: перец, лук, чеснок, зелень, хрен, горчицу, лимонный сок, помидоры. Нельзя в качестве приправ употреблять майонез, салатные соусы, кетчуп, соевый соус - все они содержат много соли.
·    Если вы привыкли завтракать бутербродом, используйте для его приготовления несоленое масло или нежирный творог, сверху положите ломтик помидора или огурца, подойдет также салатный лист и половина крутого яйца. Можно сделать бутерброд с поджаренным ломтиком кабачка или баклажана с чесноком. Никогда не ешьте консервы, колбасы, сосиски, сардельки, сыр, паштет, готовые салаты из "кулинарии", руководствуясь принципом, указанным в первом пункте.
·    Если вы работаете, постарайтесь организовать на работе бессолевой "обед". Пусть в него войдет, например, овсяная каша быстрого приготовления с фруктовыми добавками, но ни в коем случае не суп из пакетика и не ставшая популярной лапша в стакане. Можно также есть фрукты, овощи, хлеб с небольшим содержанием соли (специальный бессолевой или с отрубями), мясо или рыбу, отваренные или поджаренные без применения соли, а также йогурт и творог.
·    Не забывайте о том, что минеральная вода, которую нередко советуют при заболеваниях почек даже врачи, и сода, используемая порой при изжоге, также являются источником огромного количества натрия.
·    Если вы не знаете, содержит ли данное блюдо соль, прочитайте этикетку (если это продукт импортный, там обязательно указывается его состав). При малейшем сомнении лучше не есть эту пищу вовсе.
Состав продуктов по калию и фосфору
Потребление мяса и птицы мы практически не ограничиваем. Другие источники белка, такие, как рыба и молочные продукты, следует потреблять умеренно во избежание гиперфосфатемии. Конечно, мясо является значительным источником калия и фосфора, однако оно жизненно необходимо (табл. 8-1).
Таблица 8-1. Химический состав продуктов - источников белка (в 100 г продукта)
Продукты
 Калий, мг
 Фосфор, мг
 Баранина 1-й категории
 270
 178
 Баранина 2-й категории
 345
 215
 Бройлеры 1-й категории
 300
 210
 Говядина 1-й категории
 315
 198
 Говядина 2-й категории
 334
 210
 Карась
 251
 152
 Куры 1-й категории
 194
 228
 Куры 2-й категории
 240
 298
 Налим
 270
 191
 Окунь
 275
 270
 Печень говяжья
 240
 339
 Свинина жирная
 189
 130
 Свинина мясная
 242
 161
 Скумбрия
 283
 278
 Сыр "Российский"
 116
 544
 Творог диетический
 112
 224
 Творог жирный
 112
 217
 Телятина 1-й категории
 344
 189
 Треска
 338
 222
 Яйца куриные
 153
 185
Очень важно с белковыми продуктами получить достаточное количество углеводов, иначе белки не усваиваются.
Все жировые продукты, кроме самих жиров, практически ничего не содержат. Диализным больным рекомендуется отдавать предпочтение растительным жирам, как, впрочем, и здоровым (табл. 8-2).
Таблица 8-2. Химический состав продуктов - источников жиров (в 100 г продукта)
Продукты
 Калий, мг
 Фосфор, мг
 Масло
сливочное
 23
 19
 Маргарин молочный
 13
 8
 Маргарин бутербродный
 19
 12
 Рафиниро-ванные растительные масла
 
 
 
Жиры являются важнейшим фактором общей калорийности питания. Кроме того, обезжиренные продукты невкусны.
Из продуктов - источников углеводов - требуют осторожности ржаной хлеб, хлеб с отрубями, крупы гречневая, овсяная и перловая. Неумеренное их потребление может затруднить коррекцию гиперфосфатемии. Из круп наиболее безопасен рис (табл. 8-3).
Таблица 8-3. Химический состав продуктов - источников углеводов (в 100 г продукта)
Продукты
 Калий, мг
 Фосфор, мг
 Сахар-песок
 3
 
 Мед натуральный
 25
 
 Хлеб ржаной
 206
 156
 Хлеб пшеничный
 175
 128
 Батон нарезной
 125
 82
 Хлеб с отрубями
 254
 267
 Крупа гречневая
 167
 298
 Крупа рисовая
 54
 97
 Крупа овсяная
 292
 361
 Крупа перловая
 172
 323
 Макароны высшего сорта
 124
 87
 Макароны
1-го сорта
 172
 116
 
 Белый пшеничный хлеб - один из самых сбалансированных продуктов. Нам, россиянам, без черного хлеба никак нельзя, но его потребление часто вызывает метеоризм даже без недостаточности пищеварительных ферментов.
Консервы
Диализному больному лучше никаких консервов не употреблять. Мы не всегда уверены, что в консервах используются безопасные консерванты, а вред окислов металлов из консервной жести общеизвестен. По тем же причинам не следует потреблять не только мясные и рыбные консервы, но и консервированные соки и прохладительные напитки. К сожалению, следует избегать употребления колбас, сосисок и подобных продуктов только потому, что в настоящее время их фальсификация неимоверно распространилась и никто вообще не знает, из чего они сделаны.
Овощи, плоды, ягоды, фрукты
Эта пища в основном является источником калия и воды. Их ограничение имеет смысл, если у больного перед гемодиализом уровень калия свыше 5,5 ммоль/л.
Никакого особо ценного витаминного значения фрукты и ягоды не имеют, но они разнообразят пищу во вкусовом отношении, способствуют повышению аппетита, стимулируют выделение пищеварительных соков и моторику кишечника.
"Сухой" вес
Хорошо отдиализированный больной отсутствием аппетита не страдает. Поэтому "сухой" вес может увеличиваться в следующих случаях:
·    у больного с уремией в стадии декомпенсации, которому начали проводить гемодиализ и у него появился аппетит, прекратилась рвота, отменены диетические ограничения додиализного периода;
·    если диализному больному произведена тяжелая хирургическая операция, и он, естественно, похудел после нее, но на нормальном диализе набрал "сухой" вес, близкий к дооперационному;
·    при переходе с неадекватного диализа на адекватный; ведь хороший гемодиализ - не гербалайф, от него не худеют.
Стабильность веса свидетельствует о неплохом качестве гемодиализа. Быстрое снижение "сухого" веса означает, что гемодиализ недостаточен или у больного имеется интеркуррентное заболевание, с которым надо разбираться.
Итак, в диетических рекомендациях гемодиализным больным в первую очередь следует уделить внимание:
·    поваренной соли;
·    калию;
·    фосфору.
Микроэлементы
Остановимся только на железе. Ни один продукт не является полноценным источником железа при его дефиците у диализного больного. Компенсировать дефицит железа можно только препаратами, предпочтительно внутрь и под контролем уровня сывороточного железа, трансферрина и ферритина. Особенно важно компенсировать дефицит железа во время лечения эпрексом, когда происходит интенсивная утилизация железа для синтеза гемоглобина.
Витамины
Назначения витамина А следует избегать, так как у диализных больных быстро развивается ретинопатия.
Есть сведения, что витамин Е снижает устойчивость клеточной мембраны эритроцитов.
В отношении витамина D разговор отдельный.
Больным показано назначение витаминов группы В и фолиевой кислоты. В настоящее время некоторые фирмы выпускают витаминные препараты без жирорастворимых витаминов, но с фолиевой кислотой и железом (табл. 8-4).
Таблица 8-4. Суточная витаминная добавка для гемодиализных больных
Витамин
 Доза, мг/день
 В6
 10
 С
 100
 Фолиевая кислота
 1
 А
 Не надо!
 
Но пользуйтесь только надежными источниками витаминов.
Рекомендаций вводить витамины внутривенно мы не встречали,
хотя доступность циркуляции провоцирует персонал на внутривенное введение препаратов, и не только витаминов.
Калорийность питания
Общая калорийность питания должна составлять 35-45 ккал/кг/сут. Без высокой калорийности питания белки не усваиваются. Плохой аппетит - явный признак неадекватного гемодиализа, если это не что-нибудь другое. В таком случае бессмысленно рекомендовать больному лучше питаться. А если гемодиализ эффективен, больной будет нормально питаться без нашего напоминания и уговоров.
Итак, диализный больной должен питаться не хуже здорового человека, а может, и лучше. Вес гемодиализного больного должен соответствовать нормам согласно возрасту, росту и полу. Поэтому в гемодиализных стационарах необходимо создавать условия для самостоятельного приготовления больными пищи. Ведь исключительно на больничном питании и здоровый долго не протянет. А если больным запрещать готовить пищу, ссылаясь на стационарный режим, они все равно будут это делать, но с нарушением гигиенических норм и пожарной безопасности. Лечение гемодиализом - это не просто лечение заболевания, это жизнь на гемодиализе. В данной ситуации не надо "идти на принцип".
Следует уяснить, что никаких чудодейственных или особо ценных продуктов нет. А вот опасных, вредных и ядовитых полно!
Наиболее сбалансированным и полноценным продуктом, жизненно необходимым гемодиализным больным, является мясо. Конечно, потребление мяса с соответствующим количеством углеводов приводит к повышению преддиализного уровня мочевины. Но это и хорошо! Ведь об эффективности гемодиализа свидетельствует не столько преддиализный уровень мочевины, сколько степень его снижения в результате гемодиализа. Степень снижения уровня мочевины должна быть в идеале не меньше 65% от исходного значения.
Высокий преддиализный уровень мочевины может означать и неадекватный гемодиализ, но тогда налицо соответствующая клиника - больной уремичен.
Читатель справедливо заметит, что нетрудно на бумаге рассуждать о калорийности питания, нормах потребления белка. А как быть с этим в реальной жизни? Верно! Аналитически сбалансировать питание диализных больных едва ли возможно, поэтому полагайтесь на интуицию и косвенные данные. Если больной набрал в междиализном периоде 2,5-3,0 кг и это не вода, можно предположить, что питался он неплохо.
Баланс диализной дозы и питания
Проведение интенсивного гемодиализа с высоким Kt/V возможно лишь при хорошем питании. О достаточном питании косвенно свидетельствуют прибавка в междиализном периоде не менее 3% "сухого" веса, уровень преддиализного калия не менее 5,0 ммоль/л, мочевины - не менее 25 ммоль/л и отсутствие гипотензии. При этих условиях гемодиализ пройдет без проблем.
Гораздо хуже, если больной с уремией истощен и плохо питается. У него, как правило, уровень мочевины менее 20 ммоль/л, уровень калия в крови едва достигает нормы и уровень фосфора предельно низок. Если оценивать больного формально, то и гемодиализ вроде бы не нужен. Как раз наоборот! Гемодиализ крайне необходим, но проводить его надо весьма осторожно, не форсируя скорость перфузии крови и скорость ультрафильтрации и при тщательном наблюдении, более полагаясь на фактор времени, нежели на площадь мембраны и скорость перфузии крови. По мере того как больной начнет поправляться и есть, интенсивность гемодиализа можно понемногу увеличивать.
Читатель спросит: как аналитически определить баланс питания и дозы диализа? Не знаем! Здесь помогут опыт, наблюдательность, интуиция и профессиональное желание выходить больного.
Доказано, что при адекватном гемодиализе чем выше преддиализный уровень мочевины, тем ниже смертность (рис. 8-6).
Зависимость смертности от среднего уровня азота мочевины
Рис. 8-6. Зависимость смертности от среднего уровня азота мочевины.
Потеря белка во время гемодиализа
Мембраны лоу-флакс для белка непроницаемы. Небольшим количеством фибрина на стенках кровяных линий и мембране диализатора, которые остаются после отключения, можно пренебречь. Однако аминокислоты, которые относятся к соединениям с низкой молекулярной массой, проходят через мембрану в диализат в ощутимом количестве (рис. 8-7).
Потеря аминокислот во время гемодиализа с мембраной купрофан и полисульфон хай-флакс
Рис. 8-7. Потеря аминокислот во время гемодиализа с мембраной купрофан и полисульфон хай-флакс.
Обратите внимание на то, что во время гемодиализа с полисульфоновой мембраной хай-флакс потеря аминокислот существенно больше, чем во время гемодиализа с купрофаном.
В пересчете на белковый эквивалент потеря аминокислот достигает нескольких граммов. Но это не беда. Подобную потерю можно без проблем компенсировать адекватным питанием. Потребление белка у хорошо отдиализированного больного должно даже превышать физиологическую норму. Оно должно обязательно сочетаться с потреблением соответствующего количества углеводов - без хлеба, макарон или картошки мясо толком не усвоится.
Если больной после гемодиализа не съел большую котлету или кусок мяса с ломтем московского белого хлеба, можно считать, что некоторый вред от гемодиализа состоялся.
Любая потеря белка для гемодиализного больного крайне нежелательна. Это одна из причин ограниченного использования мембран хай-флакс в практике лечения хронической уремии (рис. 8-8).
Потеря белка при использовании различных мембран хай-флакс
Рис. 8-8. Потеря белка при использовании различных мембран хай-флакс.
Абсолютным "чемпионом" по потере белка среди мембран хай-флакс является полисульфон. Кто выполнял гемофильтрацию на полисульфоне хай-флакс, тот наверняка обращал внимание на стойкую пену в фильтрате. Это - следствие наличия в нем белка. Остальные мембраны также вызывают потерю белка в ощутимом количестве.
По данным другого исследования, "чемпионом" является отнюдь не полисульфон; он-то и иже с ним как раз, наоборот, пропускают альбумин в очень незначительном количестве (рис. 8-9).
Потеря альбумина при использовании различных мембран.
Рис. 8-9. Потеря альбумина при использовании различных мембран.
Мембрана "Altraflux" - вот главный виновник потери альбумина. Кому верить? Ясно одно - потеря белка во время гемодиализа - вещь нежелательная.
И хотя белковый эквивалент потери аминокислот больше прямой потери белка, последняя опасней, так как потерянный белок обыкновенной котлетой не компенсируешь - печени надо еще его синтезировать.
По этой же причине мы скептически относимся к плазмаферезу, не говоря уже о вершине отечественной медицинской методологии - гемосорбции непокрытым углем, которая, по существу, является легальным злодейством.
По современным понятиям приемлемый уровень катаболизма белка для гемодиализного больного составляет 1,2 г/кг/сут, а по последним публикациям - и того больше: 1,4 г/кг/сут. Но и это - не предел (рис. 8-10).
 
Зависимость степени катаболизма белка от потребления белка.
Рис. 8-10. Зависимость степени катаболизма белка от потребления белка.
Это означает, что больной весом 65 кг должен в день потреблять 80-90 г белка. В пересчете на мясо - не менее 400 г. Немало! Конечно, белок поступает в организм не только с мясом, но и с рыбой, птицей, яйцами и молочными продуктами.
Ещё раз повторим: белковая пища без соответствующего количества углеводов не усваивается.
Многим непонятно, почему гемодиализный пациент должен потреблять белка больше, чем здоровый человек. Но это именно так. Рассмотрим катаболические эффекты гемодиализа (рис. 8-11).
Катаболические эффекты гемодиализа
Рис. 8-11. Катаболические эффекты гемодиализа.
Конечно, не всякий гемодиализ и не всегда приводит к столь значительному катаболизму. Но это происходит 3 раза в неделю в течение многих лет.
Альбумин
Уровень альбумина - один из интегральных показателей состояния питания. Чем выше степень катаболизма белка, тем выше уровень альбумина (рис. 8-12).
Корреляция между степенью катаболизма белка и уровнем альбумина
Рис. 8-12. Корреляция между степенью катаболизма белка и уровнем альбумина.
На очень большом статистическом материале показано, что при уровне альбумина 40 г/л и более риск смерти самый низкий (рис. 8-13).
Зависимость риска смерти от уровня альбумина.
Рис. 8-13. Зависимость риска смерти от уровня альбумина.
Очевидно, что альбумин является одним из самых ценных белков плазмы и его потеря во время гемодиализа с мембраной хай-флакс крайне нежелательна.
Креатинин
То, что креатинин не является уремическим токсином, известно всем. Следует также понимать, что креатинин - эндогенный продукт метаболизма мышечной ткани, и его генерация зависит от объема и активности мышечной деятельности. Доказано, что у гемодиализных больных чем выше уровень креатинина, тем ниже заболеваемость (рис. 8-14).
Зависимость заболеваемости от генерации креатинина
Рис. 8-14. Зависимость заболеваемости от генерации креатинина.
По данным Lowrie (1990), относительный риск смерти у гемодиализных больных был наименьшим при уровне креатинина более 20 мг% (рис. 8-15).
Зависимость относительного риска смерти от уровня креатинина
Рис. 8-15. Зависимость относительного риска смерти от уровня креатинина.
Совершенно аналогичные данные представили Hakim и Lazarus (1995). В их исследовании участвовала вся американская диализная популяция. И опять-таки самый низкий уровень риска смерти выявлен при самом высоком уровне креатинина (рис. 8-16).
Зависимость относительного риска смертности от концентрации креатинина по данным USRDS за 1992 г. (публикация 1995 г.)
Рис. 8-16. Зависимость относительного риска смертности от концентрации креатинина по данным USRDS за 1992 г. (публикация 1995 г.).
Ну чем еще убедить врачей и больных в том, что высокий преддиализный уровень креатинина при адекватном гемодиализе является благоприятным фактором? Как втолковать, что не надо ужасаться и делать круглые глаза при получении анализа крови с высоким уровнем креатинина? Другое дело, что высокий уровень креатинина должно эффективно снижать эффективным же гемодиализом.
Питание как антигипертензивный фактор
Как ни парадоксально, улучшение питания может быть весьма существенным фактором лечения гипертензии. В самом деле: если больному с гипертензией постараться обеспечить адекватный гемодиализ, он без наших напоминаний станет лучше питаться, если его не слишком сильно отравили гипотензивными препаратами и в диализате - нормальный уровень натрия. Улучшение питания приведет к увеличению "сухого" веса. А так как больной будет придерживаться прежнего режима ультрафильтрации, то доля жидкости в его организме уменьшится, и АД сначала перестанет зашкаливать, а затем стабилизируется и нормализуется. Все это происходит, естественно, не за один день, а за несколько месяцев, но очень постепенно, и главное, физиологично.
Читатель справедливо заметит, что называть фактор питания антигипертензивным - спекулятивно. И верно! Диализная доза и питание связаны неразрывно и универсально способствуют коррекции любой диализной патологии.
Причины недостаточного приема пищи
Главные причины недостаточного приема пищи:
·    неадекватный гемодиализ;
·    интеркуррентные заболевания;
·    расписание гемодиализа; дело вот в чем: время, затраченное на дорогу в центр гемодиализа и домой, само время гемодиализа и естественное для нормального человека отвращение к больничной пище приводят к тому, что в диализный день больной съедает гораздо меньше, чем в недиализный;
·    нарушение вкуса; причина этого состояния не ясна; вероятно, могут иметь значение дефицит цинка, чрезмерное ограничение соли и воды;
·    диспепсия от побочных эффектов медикаментов: препаратов железа и кальцийсодержащих фосфор-биндеров.
Надо принять все возможные меры к тому, чтобы у больного появился аппетит, иначе все - напрасная суета. Пока у больного есть аппетит, ничто не потеряно, все можно поправить.
Формально достаточный по качеству и количеству прием пищи еще не гарантия того, что пища пошла впрок. К сожалению, у многих диализных больных имеется недостаточность пищеварительных ферментов, в частности панкреатических. Поэтому нередко следует принимать ферментные препараты во время еды.
Аппетит
Полагаться на заявления больного, что у него хороший аппетит и он все ест, следует с осторожностью. Признаки хорошего аппетита таковы:
·    прибавка в весе в междиализном периоде до 3% "сухого" веса и более; Но с пристрастием расспросите больного, не обусловлена ли междиализная прибавка в весе жаждой;
·    больной во время гемодиализа ест или просит поесть;
·    после гемодиализа больной с хорошим аппетитом непременно идет в столовую;
·    больной просыпается ночью от голода и что-нибудь ест (рис. 8-17).
Можно быть совершенно уверенным в том, что у этого больного хороший аппетит.
Рис. 8-17. Можно быть совершенно уверенным в том, что у этого больного хороший аппетит.
И еще: хорошего аппетита у больного на гемодиализе без адекватности последнего не бывает (рис. 8-18).
Взаимосвязь гемодиализной дозы и аппетита
Рис. 8-18. Взаимосвязь гемодиализной дозы и аппетита
Индекс массы тела
Для оценки состояния питания и степени риска предложен давно забытый, но крайне простой индекс массы тела (ИМТ):
индекс массы тела (ИМТ)
Оказалось, что при недостаточной упитанности при ИМТ < 23,9 риск смерти возрастает (рис. 8-19),
Зависимость относительного риска смерти от индекса массы тела
Рис. 8-19. Зависимость относительного риска смерти от индекса массы тела.
 а по мере увеличения ИМТ, т. е. при повышении упитанности, он снижается.
Чтобы определить ИМТ, достаточно 1 раз измерить взрослому больному рост, а затем следить за весом, хотя и без всякого индекса ясно, что если у больного растет "сухой" вес, все относительно благополучно.
Американцы сравнили ИМТ у общей и гемодиализной популяции в различных возрастных группах (рис. 8-20).
Индекс массы тела в зависимости от возраста в общей и гемодиализной популяции.
Рис. 8-20. Индекс массы тела в зависимости от возраста в общей и гемодиализной популяции.
Оказалось, что в диализной популяции ИМТ существенно ниже. Это означает, что гемодиализные больные имеют дефицит массы тела, вызывающий озабоченность у специалистов.
Итак, альбумин, креатинин, степень снижения уровня мочевины (URR) и риск смерти тесно связаны между собой. Эту взаимосвязь наилучшим образом показал Lowrie (1994): самая низкая смертность у тех, у кого выше уровень креатинина, альбумина и самая высокая степень снижения уровня мочевины во время гемодиализа (рис. 8-21).
Взаимосвязь основных показателей эффективности гемодиализа
Рис. 8-21. Взаимосвязь основных показателей эффективности гемодиализа.
Зубы
Основная масса кальция в организме человека сосредоточена в костях и зубах, поэтому зубы и кости челюстей в немалой степени страдают при хронической уремии. Рекомендуя гемодиализному пациенту интенсивное питание, надо обеспечить его основным необходимым для этого инструментом - зубами.
Гепарин после гемодиализа полностью инактивируется в течение 2-4 ч. Поэтому гораздо меньше риск кровоточивости, если лечение зубов диализным больным проводить в недиализный день. Стоматологов следует предупредить, что у гемодиализных больных нередко имеют место гипосаливация, ксеростомия и вирусоносительство гепатита.
Парентеральное питание
Сразу договоримся, что по мере всех сил мы должны добиваться, чтобы диализный больной адекватно питался энтерально, хотя бы по зонду. Парентеральное питание - мера крайняя и вынужденная, когда уж нет никакой возможности обеспечить поступление больному достаточного количества белков и калорий. А тотальное парентеральное питание имеет немало опасностей и осложнений.
Доктор M.J. Blumenkrantz в книге "Handbook of Dialysis", изданной J. Daugirdas (глава 22, с. 392), рекомендует следующее.
Дополнительное питание:
·    250 мл 50% раствора декстрозы;
·    500 мл 10% раствора аминокислот;
·    мультивитамины, микроэлементы;
·    фосфат натрия, хлорид калия, сульфат магния;
·    250 мл 20% жировой эмульсии.
Все это следует вводить в течение 3-4 ч гемодиализа в венозную ловушку. Энергетическое содержание такой смеси (за исключением аминокислот) составляет 925 ккал:
·    250 мл 50% декстрозы = 425 ккал;
·    250 мл 20% жировой эмульсии = 500 ккал.
Интрадиализный питательный коктейль обычно не должен содержать натрия. Диабетикам при введении этой смеси надо дополнительно назначить инсулин.
И все-таки мы не советуем чрезмерно увлекаться парентеральным питанием на гемодиализе по следующим причинам:
·    парентеральное питание нефизиологично по определению;
·    растворы для парентерального питания все очень гипертонические;
·    за 4 ч 3 раза в неделю питательных веществ много не введешь;
·    по стоимости препараты для парентерального питания недешевы.
И, наконец, будьте особо осторожны при введении внутривенных жировых эмульсий. Осложнений от их применения немало: повышение температуры, чувство жара, чувство холода, ощущение прилива крови к голове и шее, цианоз, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, одышка, боли в голове, спине, костях, пояснице. Если эти симптомы появляются во время инфузии, ее надо немедленно прекратить.
Итак, парентеральное питание во время гемодиализа есть мера крайняя и вынужденная.
Полное парентеральное питание. Этот вид парентерального питания предназначен только для больных с полиорганной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе или на медленном постоянном гемодиализе. Полное парентеральное питание должно обеспечивать поступление за сутки 1,2 г/кг аминокислот и 30-35 ккал/кг энергии. С этой целью используют следующее:
·    350 мл 70% раствора декстрозы;
·    500 мл 10% раствора аминокислот (незаменимые и заменимые);
·    мультивитамины;
·    микроэлементы (включая 10 мг цинка);
·    фосфат натрия;
·    натрий, калий и магний обычно регулируются составом диализата;
·    глюконат кальция;
·    инсулин.
Растворы вводят путем медленной инфузии в течение дня со скоростью 50-70 мл/ч.
И еще: полное парентеральное питание больного в критическом состоянии с полиорганной недостаточностью является задачей реаниматологов, которые имеют большие опыт и знания в этой области.

Настройки просмотра комментариев

Выберите нужный метод показа комментариев и нажмите "Сохранить установки".

Ведущие «Маяка» в эфире издевались над больными

Ведущие «Маяка» в эфире издевались над больными

Матери страдающих муковисцидозом детей  подают в суд на радиоведущих «Маяка», которые в прямом эфире целый час жестоко высмеивали больных. Общественные деятели требуют от ведущих официальных извинений.  Скандал разгорелся сразу после утреннего эфира рубрики «Болячки» на радио «Маяк», автором которой является Сергей Стиллавин. Ведущие радиостанции Виктория Колосова, Алексей Веселкин, Рустам Вахидов и приглашенный доктор Давид в прямом эфире буквально до слез насмехались над людьми, страдающими муковисцидозом –  это генетическое врожденное заболевание, при котором  без лекарств больной не может нормально переваривать пищу, а главное   дышать.

Интернет-сообщество было возмущено поведением ведущих и бурно обсуждало это в соцсетях и на форумах, называя поступок диджеев оскорбительным и безнравственным. При этом радиоведущие понимали, что все происходящее снимается на видео, но, не смущаясь этого, вели себя крайне бестактно, обсуждая столь серьезную тему. Сейчас депутаты Госдумы направили запрос в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций с просьбой оценить этот эфир на «Маяке». Помимо этого члены межрегиональной общественной организации «Помощь больным муковисцидозом» уже направили письмо в Роскомнадзор и намерены подать исковое заявление в суд, если не получат от руководства «Маяка» официальных извинений.

 

Ирина Мясникова: Во всем мире пациентов с муковосцидозом обеспечивает государство. Я не могу понять, почему у нас в России государственные средства массовой информации позволяют себе в прямом эфире унижать сограждан больных муковисцидозом, немощных, которые находятся в трудной жизненной ситуации. Они и так стесняются своего заболевания, и еще вот так дополнительно издеваться над ними…

По словам Мясниковой человек, которого в эфире представили доктором, приводил ложные факты о заболевании, видимо, не разбираясь в его специфике.

В Магаданской области "скорая" три часа ехала к больному, которы

В Магаданской области "скорая" три часа ехала к больному, который в итоге умер

 

Прокуратура Магаданской области провела проверку по факту несвоевременного прибытия бригады скорой медицинской помощи к больному с сердечным приступом, который скончался на следующий день в кардиологическом отделении областной больницы.

Как сообщили "МК" в прокуратуре области, бригада скорой медицинской помощи была направлена к больному спустя 3 часа после поступления первоначального обращения родственников за оказанием помощи, притом, что в этот период времени имелось несколько свободных бригад скорой помощи.

А между тем, фельдшеры по приему вызовов обязаны на основании должностных инструкций и требований закона оказывать круглосуточную и своевременную скорую медицинскую помощь больным путем приема и своевременной передачи вызовов свободным выездным бригадам скорой медицинской помощи.

В результате неисполнения фельдшерами своих обязанностей больному не была своевременно оказана медицинская помощь, что повлекло по неосторожности его смерть.

При таких обстоятельствах в действиях фельдшеров по приему вызовов усматриваются признаки состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ ( неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом и со специальным правилом, если оно повлекло по неосторожности смерть больного).

Прокуратура области вынесла постановление о направлении материалов в следственный орган для решения вопроса об уголовном преследовании по фактам выявленных нарушений законодательства.

Новая вакцина увеличивает выживаемость больных раком почки

Новая вакцина увеличивает выживаемость больных раком почки

Карцинома почки (гипернефрома) является наиболее распространенным видом онкопатологии почки. При развитии метастазов опухоли выживаемость пациентов резко падает. Лечение заключается в удалении опухолевой ткани, а также различных формах иммунотерапии, так как лучевая и химиотерапия, как правило, неэффективны. Иммунотерапия включает в себя введение препаратов, которые помогают организму обнаружить раковые клетки и уничтожить их.

Немецкие ученые создали первую вакцину, служащую не для профилактики заболевания, а для специфического лечения уже заболевших раком почки людей. IMA901 состоит из 10 опухоль-ассоциированных белков, которые экспрессируются тканью карциномы почки в процессе роста. В ответ на введение больным этого набора пептидов их иммунная система начинает усиленно бороться с болезнью путем активации лейкоцитов и выработки антител против опухоли.

Результаты 1 и 2 фаз клинических испытаний с участием 96 HLA-A*02-позитивных пациентов в развернутой стадии заболевания свидетельствуют об увеличении выживаемости больных. Среди более 300 сывороточных биомаркеров ученые выявили те, которые позволяют прогнозировать эффективность IMA901 у каждого конкретного пациента. Наличие апопротеина А-I и хемокина- лиганда СС 17 связано с лучшей иммунологической реакцией на применение вакцины и увеличением выживаемости пациентов.

В настоящее время исследователи из Immatics Biotechnologies GmbH проводят 3 фазу рандомизированных испытаний вакцины для подтверждения ранее полученных данных и начала применения в медицинской практике.

КАК ЗАГОВОРИТЬ БОЛЬНЫЕ ПОЧКИ

КАК ЗАГОВОРИТЬ БОЛЬНЫЕ ПОЧКИ

После проведения обряда почки, на радость больному человеку, приходят в норму и даже встают на место (в случае с блуждающей почкой).
Дождитесь полнолуния, уложите больного вниз лицом и благословите его со спины. Затем вытяните над его спиной руку и сожмите пальцы в кулак. Водите над спиной больного кулаком, постепенно, с каждым словом, разжимая его так, чтобы, произнеся последнее слово заговора, вы водили над спиной обратившегося к вам человека открытой ладонью. Слова заговора следующие: Ты родился и крестился.
Сердце у тебя, чтобы стучать,
Легкие, чтобы дышать,
Почки, чтобы урину из тела гнать.
Поднимаю и восстановляю
В теле твоем место урины.
И благословляю, и укрепляю, и исцеляю.
Аминь. Аминь. Аминь.


За что платить больному?

За что платить больному?

Минздрав РФ подготовил проект правительственного постановления о порядке и условиях предоставления платных медуслуг. Право государственных и муниципальных больниц оказывать часть услуг через кассу закреплено в федеральном законе 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан». Признавая, что далеко не всё в нашей медицине бесплатно, и давая больницам возможность зарабатывать самостоятельно, ведомство пытается уточнить — за что не надо платить и за что, наоборот, придётся раскошелиться пациенту.

Минимум бесплатной медпомощи гарантирован

Бесплатно россиянам предоставляются все услуги, входящие в программу госгарантий в рамках ОМС — «скорая помощь», амбулаторное и стационарное лечение. За качественные сервисные услуги пациенту придется доплачивать. В стационаре бесплатными остаются лекарства из перечня жизненно необходимых и важнейших препаратов. А вот если желаете лечиться другими, как правило, более дорогими, препаратами, то придется делать это за свой счёт.

Несомненно, хорошо, что в новых правилах достаточно подробно прописаны условия предоставления платной медпомощи, порядок заключения договора и оплаты медицинских услуг, а также ответственность исполнителя (медучреждения).

—Но, сообщая о том, что у пациента есть право на возмещение убытков при существенных недостатках оказанной медуслуги, в документе не идёт речи о независимой экспертизе, — комментирует руководитель региональной общественной организации по защите прав потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» Максим Стародубцев.

За что же нужно платить?

Основание для оказания платных медуслуг — добровольное волеизъявление пациента при условии предоставления в доступной форме информации о бесплатных услугах. Это как минимум — специальные стенды около регистратуры.

—На стендах, как и на официальных сайтах больниц, должна быть размещена информация о порядке получения бесплатной медпомощи и о сроках её ожидания, — говорит М. Стародубцев. — В случае жалоб пациентов, например, на то, что программа госгарантий напечатана слишком мелким шрифтом или неудобно висит стенд, представители медицинской страховой компании, проверив эту информацию, могут оштрафовать нерадивое медучреждение…

Больницам даётся право брать плату за повышенный комфорт и сервис, к примеру, одноместную палату или индивидуальный медицинский пост в стационаре. Вполне ожидаемо, что анонимные визиты к врачу возможны тоже только через кассу. Оплату разрешается взять и если пациент самостоятельно решил, без направления от участкового терапевта, пройти обследование или обратиться к узкому специалисту. На первый взгляд, это должно избавлять специалистов от «чрезмерно мнительных» пациентов.

—Но ведь далеко не беспочвенны опасения, что автоматически удлинится очередь для «бесплатников» из-за внеочередного получения обследований платными пациентами, — подчеркивает М. Стародубцев. — Так, у нас в области срок ожидания бесплатного обследования на компьютерном или магнитно-резонансном томографах достигает четырёх месяцев! Платежеспособный спрос на эту услугу огромен, и, к сожалению, часто без особых медпоказаний, а бесплатно получить направление на это исследование почти нереально. Доктора пишут в картах больных «повторная явка с результатами КТ», а на словах отмахиваются — «где хотите, там и делайте»…

Думаю, не ошибёмся, если скажем, что пациенты хотят платить в муниципальных поликлиниках и стационарах действительно только за дополнительные услуги, за особые условия, сервис, а не за возможность в разумные сроки пройти УЗИ. Но, к примеру, если главврач организует дополнительные (!) консультации специалистов в поликлинике в вечернее время, то такие платные услуги при разумной их стоимости будут адекватно восприняты работающими пациентами.

Взаимоотношения врача и больного

Взаимоотношения врача и больного

На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Раньше думали, что держать больного в неведении гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. Больной доверял врачу — врач брал на себя заботу о нем. Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду.

И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи, однако строиться они должны на иной основе: в современной медицине врач и больной сотрудничают, делятся сомнениями и сообщают друг другу полную правду. Это три обязательные компонента современного медицинского подхода.

1. Стиль отношений — сотрудничество

Доверие к врачу, — как и прежде, обязательный компонент лечебно-диагностического процесса. Однако значение слов со временем меняется. “Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного” [1]. Взаимоотношения врача и больного — не просто обмен сведениями; это — часть лечения. Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо — это биологически инертное вещество, которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больных контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого “лечения”.

Обычно думают, что основное действие плацебо — болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением “двойного слепого” контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака [2]. В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.

При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов:

  • поддержки;
  • понимания;
  • уважения;
  • сочувствия.

1.1. Поддержка

Поддержка — одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремится быть полезным больному. Обычно это само собой разумеется и не требует никаких доказательств; однако бывают случаи, когда больной отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы.

Столкнувшись с врачами, проводящими экспертизу трудоспособности, или состоящими в штате предприятий, или с теми, которым платят тем больше, чем меньше они делают, больные начинают относиться к любому врачу так, что тот вынужден их убеждать в своей готовности оказывать всяческую поддержку. Полезно показать такому больному, что жалобы его в данной ситуации естественны, а просьбы — законны и обоснованы. Безотлагательное оформление временной нетрудоспособности, заполнение бумаг для страховых компаний очень способствуют возникновению доверия. Полезно заверить больного, что вы хотите ему помочь “во всем разобраться” или, например, готовы сделать так, чтобы ему легче было бросить курить.

Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья и друзья больного. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом больном. Их использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки — активизация роли больного в лечебном процессе.

Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. “Хирург — лишь инструмент, который больной берет в руки, чтобы исцелить себя” [3]. Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение несмотря на боль, энергичное участие в лечении — все это требует от больного четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего “самоизлечению”, зависит от желания больного выздороветь и, в конечном итоге, — от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход.

1.2. Понимание

Когда врач проявляет понимание, больной уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я вас слышу и понимаю” — или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы. Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и понимание, так и отстраненность и отсутствие интереса. Реплики врача типа “Пожалуйста, продолжайте”, “Расскажите подробнее” или простое повторение услышанного создают у больного ощущение, что его слушают и хотят помочь.

Нужно уметь распознавать случаи, когда убедить больного в своем понимании не удается, и разбираться в причинах этого. На существование некоего барьера указывает противоречивость сообщаемых больным сведений или несоответствие между его словами и невербальными сигналами. Бывает и общее ощущение неловкости ситуации или сопротивления со стороны больного. Например, больной может отказаться отвечать на вопросы, заявив, что “устал от людей, сующих нос в его личную жизнь”.

Невыполнение врачебных рекомендаций (и вследствие этого — неуспех лечения) может быть единственным признаком того, что больной не уверен в том, что в его случае разобрались. Когда отношения заходят в тупик, можно произнести примерно следующее: “Кажется, мои советы вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, в чем тут дело” [4].

Иногда больные стараются преподнести свои жалобы в шутливой форме. Врач должен хоть как-то отреагировать на замечания типа: “Следующие Олимпийские игры я, похоже, пропускаю” или “Теперь из дому и носа не высунешь” — часто тут бывает достаточно понимающей улыбки.

1.3. Уважение

Уважение подразумевает признание ценности больного как индивида и важности его забот. Речь идет не только о согласии выслушать человека — главное показать, что его слова произвели на вас впечатление: необходимо признать значительность происходящих с больным событий. Улучшению взаимопонимания способствует такая, например, фраза: “Конечно, вам приходится много терпеть; вы слишком долго болеете, и ваше огорчение очень естественно и понятно”.

Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомиться с обстоятельствами жизни больного настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни. Уже само время, потраченное на выяснение личных обстоятельств больного, свидетельствует об уважении врача. Часто все, что требуется, — активно проявить заинтересованность. Важны простейшие вещи типа быстрого запоминания имени и фамилии больного. Невербальное общение способно как подкрепить доверие к врачу, так и разрушить его. Если смотреть больному в глаза и сидеть с ним рядом, тот почувствует, что его уважают. Без конца прерывать больного или вести в его присутствии посторонний разговор значит продемонстрировать неуважение к нему.

Уместно бывает похвалить больного за терпение, за аккуратное соблюдение ваших предписаний. Если больной представил вам свои старые рентгенограммы, покажите, насколько полезной оказалась эта информация, — возникнет положительная обратная связь.

Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача — склонность к унизительным для своих пациентов замечаниям. Больной, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругу коллег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкует услышанное, неосторожные замечания чреваты для врача судебным иском по поводу плохого лечения.

1.4. Сочувствие

Сочувствие — ключ к установлению сотрудничества между врачом и больным. Нужно уметь поставить себя на место больного, взглянуть на мир его глазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмоций больного: “Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться”, “Похоже, все от вас отвернулись, представляю себе, в каком вы были отчаянии”. Co-чувствуя, мы испытываем чувства другого человек. Сочувствие начинается с самого факта нашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда больной заговорит; если приходится прервать беседу, нужно уверить больного, что вы тотчас вернетесь и дослушаете его.

Врач должен терпеливо выслушивать больного, даже когда тот повторяется, давать больному возможность обсуждать причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить просто положив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально. “Врач должен непрерывно контактировать с больным. Технический прогресс разрушает эту непосредственную связь. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и больным, он рискует лишиться своего мощного исцеляющего воздействия” [5].

Взаимодействие между врачом и больным в ходе оказания медицинской помощи — один из главных компонентов успеха. “Самое популярное лекарство — сам врач” [6], а если взглянуть на это глазами больного, то “личность врача — это самое мощное из всех плацебо” [7].

Налаженные взаимоотношения врача и больного не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависит дисциплинированность больного, т. е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогичным образом, стремление сотрудничать со своим врачом — часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас очень трудному. Таким образом, сотрудничество врача и больного — необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами больные стремятся к плодотворному сотрудничеству с ним. Однако бывают и тут исключения. К ним относятся следующие категории больных:

- больные, не склонные сотрудничать с врачом;

- больные, имеющие цели, далекие от лечения;

- больные, с которыми трудно наладить взаимодействие;

- больные, доверительные отношения с которыми мешают увидеть всю полноту картины.

1.5. Больные, не склонные сотрудничать с врачом

Совсем не все больные, обращающиеся к врачу, верят, что тот хочет и может им помочь. Такие больные не готовы к установлению сотрудничества в процессе лечения. Студенты-медики знают, что многие больные смотрят на их попытки завязать с ними доверительные отношения как на замаскированное стремление заполучить “подопытного кролика”. Аналогичный скептицизм иногда ощущают на себе и врачи первичной медицинской помощи, в которых некоторые видят “вратарей”, отбивающих поползновения получить “настоящую” помощь. Требование побыстрее направить их к специалисту, часто еще до завершения сбора анамнеза, — прозрачный намек на отсутствие у больного желания наладить взаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: “Не люблю я ходить по врачам”, “От лекарств — один вред” или даже: “Я врачам не верю”.

Распознать больного, скептически настроенного по отношению к врачам и медицине в целом, обычно совсем нетрудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции гораздо сложнее. Тем не менее важно отличать таких людей от прочих и не пытаться убеждать их Словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведут не слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других потенциально конфликтных ситуациях, полезно дать человеку понять, что его внимательно выслушали. Иногда обойти острые углы и дать больному возможность расслабиться помогают простые реплики типа: “Я вас внимательно слушаю” или “Я кое-что посоветую, но решать вы, конечно, будете сами”.

1.6. Больные, имеющие далекие от лечения цели

Труднее бывает распознать больных, стремящихся установить доверительные отношения с врачом, чтобы использовать их в целях, не имеющих ничего общего с лечением. Такие больные, в отличие от предыдущих, обычно выглядят настроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностью доверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует в похвалах, чаще других вступают с врачом в конфликт. Существует два типа ситуаций, в которых больные стремятся к деструктивному взаимодействию с врачом [8]. Во-первых, это случаи, когда больной своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других членов семьи: “Объясните это, пожалуйста, моей жене”, “Это у меня из-за него депрессия”.

В этой ситуации врач становится оружием, которое больной использует против своих близких. Больной может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, предупреждающий о опасности: завязавшиеся в ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы больным для достижения далеких от лечения целей. Лучше сразу обезопасить себя — принимать такого больного в присутствии третьего лица: так вы сможете избежать искажения смысла ваших слов.

Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление доверием врача, — когда болезнь или нездоровый образ жизни сулят больному определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит ему какую-то пользу, и в результате он всячески стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность или некие положенные по закону привилегии. Больному хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для получения “официального подтверждения” своего состояния [8]. Мы потакаем таким желаниям, когда снабжаем этих людей ярлыком болезни, назначаем лечение, рекомендуем приятные занятия или ограничиваем неприятные. Особенно это касается тех врачей, которые готовы из кожи вон вылезти, лишь бы поддержать больного в его противостоянии внешнему миру. В рассматриваемой ситуации следует твердо сказать, что вы готовы помочь, но обязаны давать только абсолютно обоснованные заключения.

Итак, важно уметь распознавать больных, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их легко спутать с людьми, действительно стремящимися к плодотворному сотрудничеству в процессе лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия больного с врачом характеризуются тем, что поведение больного мало меняется с течением времени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врач должен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначе его доверием будут злоупотреблять, и это не принесет пользы его больным.

Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать “сутяжным”. В последние годы судебные иски по поводу неправильного лечения настолько участились, что большинство врачей на том или ином этапе своей практики подвергаются судебному преследованию, причем финансовые претензии к ним неуклонно растут. В результате врачи сейчас с полным на то основанием опасаются за свою репутацию, страшатся эмоционального напряжения и колоссальной непродуктивной траты времени, и без того ограниченного. Юристы утверждают, что лучшая защита в случае таких обвинений — безупречная документация, письменное согласие больного на выполнение всех врачебных рекомендаций, раннее обнаружение своих просчетов с быстрой реакцией на них.

Серьезные ошибки в диагностике и лечении чреваты судебным иском, даже если между врачом и больным установились вполне доверительные отношения, однако важно подчеркнуть, что в большинстве своем судебные иски вызваны именно конфликтными отношениями. Эффективное предупреждение судебных исков по поводу неправильного лечения требует особого внимания врача к установлению плодотворного взаимодействия с больным, причем это правило распространяется на всех людей независимо от того, заметна у них склонность к сутяжничеству или нет.

Несмотря на то, что больные с изначальной установкой на предъявление судебного иска встречаются редко, врач должен уметь их распознавать. Это можно делать еще до появления угрожающих признаков. Иногда таких людей выдает их анамнез, содержащий сведения о многочисленных тяжбах. К сожалению, чем больше больной судился, тем более он склонен судиться вновь. Кроме того, к судебному преследованию врачей тяготеют люди, возлагающие на медицину нереалистичные надежды и неизбежно испытывающие разочарование при столкновении с относительно скромными результатами лечения. Те, кто льстят нам заверениями, что мы способны творить чудеса, должны вызывать настороженность, а не сладкие грезы. Как реагировать на их слова — вопрос сложный. Однако и здесь надо следовать совету юристов: главное — предельно четкая документация.

1.7. Больные, с которыми трудно

Больные, с которыми трудно установить в процессе лечения плодотворное сотрудничество, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личность не вызывает у нас ни малейшего интереса. Однако врач не должен позволять себе такой субъективности. Больных, с которыми часто возникают трудности, делят на следующие типы: настырно-требовательные, вязкие и хронически недовольные [9]. Настырно-требовательные умеют обосновать свои самые бессмысленные требования. Вязкие пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду. Хронически недовольные изводят и часто повергают врачей в отчаяние, постоянно сообщая им о неэффективности применяемого лечения. Важно однако не перепутать с перечисленными типами совсем другую категорию “трудных” больных — тех, кому действительно трудно поставить диагноз из-за атипичных симптомов болезни.

Несмотря на относительную редкость перечисленных типов больных, сила их воздействия на врача может быть неадекватно велика, если тот не умеет правильно вести себя с ними. Психиатры давно знают, что их собственная реакция на больного часто позволяет понять, как того воспринимают окружающие. Настырные, вязкие или вечно недовольные люди обычно вызывают отрицательные эмоции не у одних только врачей, но и у всех окружающих.

Можно воспользоваться следующим советом: “Крайне важна изначальная настороженность: что-то тут не так... Обращайте особое внимание на пациентов, чьи телефонные звонки повергают вас в отчаяние, чей приход портит настроение” [10]. Мысль о том, что и другие реагируют аналогичным образом, помогает врачу установить нужную эмоциональную дистанцию, найти к подобным людям эффективный подход. Далее следует провести особого рода дифференциальную диагностику. Эта процедура должна включать анализ личности больного и поиск более определенных психиатрических категорий. Не требует ли больной слишком многого? Не оспаривает ли он вашу профессиональную компетентность или ваш авторитет? Нет ли здесь скрытого, но поддающегося диагностике психического расстройства — замаскированной депрессии или галлюцинаторно-бредового синдрома с соматическими жалобами или, возможно, скрытой лекарственной зависимости?

Что делать с такими трудными больными, если ни соматического, ни психиатрического диагноза поставить не удается? Главное — признать симптомы реально существующими, не уточняя названия болезни, иначе излишнее стремление к четкости терминологии скажется позже, когда больной утвердится во мнении, что у него болезнь N. Есть ряд приемов, облегчающих работу с указанными выше типами больных.

Настырно-требовательному больному нужно разъяснить его право на хорошее медицинское обслуживание, которое, однако, не обязательно включает выполнение каждого конкретного требования. Предоставление возможности выбора, но одновременно твердое проведение своей линии помогают овладеть ситуацией.

В случае вязких больных рекомендуют регулярные короткие осмотры в строго установленные часы; медицинское обоснование для назначения очередного приема необязательно.

Столкнувшись с хронически недовольными, лучше всего признать, что лечение дает неутешительные результаты, разделить их пессимизм и обратить основное внимание скорее на установление хороших отношений, чем на выполнение какой-то определенной программы лечения, которая с неизбежностью приведет к разрыву [11].

1.8. Когда доверительные отношения мешают

Наконец, необходимо признать, что доверительные отношения с больными иногда мешают нам объективно взглянуть на ситуацию и понять реальный ход вещей. Из-за высокой степени доверия к больному можно не заметить наркоманию, лекарственную зависимость или тот факт, что больной одновременно лечится у другого врача и следует рекомендациям, которые противоречат вашим. Следовательно, полезно иногда показать своего больного коллеге. Его свежий взгляд часто открывает то, что вам не удалось заметить.

Взаимоотношения с больным в ходе лечения — одна из важнейших составляющих врачебного искусства. Поддержка, понимание, уважение и сочувствие — средства, позволяющие добиться эффекта плацебо без плацебо. Однако не все больные склонны к плодотворному сотрудничеству. Иногда они используют доверительные отношения с врачом для своих далеких от лечения целей, а иногда и грозят ему судебным иском. Важно также быть готовым к встрече с человеком, который вызовет у вас резкую антипатию. Бывает, что доверительные отношения с больным мешают врачу объективно оценивать ситуацию. Тем не менее значение их переоценить невозможно. Способность устанавливать и поддерживать доверительные отношения — часто самое главное качество врача, которое побуждает людей обращаться к нему за помощью.

2. Как поделиться своими сомнениями

Как писал более полувека назад Ослер, “медицина — это наука о неопределенности и искусство вероятности” [12]. Вероятность правоты подразумевает и вероятность ошибки. Современные врачи все больше проникаются пониманием того, что неопределенность составляет неотъемлемую часть их деятельности. Неопределенность можно измерить, уменьшить, охарактеризовать, но нельзя совсем устранить. Согласно древнекитайской пословице, “сомневаться неудобно, быть уверенным — смешно”. Задача все возрастающей важности для врача — научиться признавать существование неопределенности и уживаться с ней. Главное здесь — умело делиться сомнениями с больным. В наше время, когда врачи принимают решения совместно с больными, они должны с ними делиться своими сомнениями.

Основное значение письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций состоит в том, что благодаря ему неопределенность из угрозы союзу между врачом и больным превращается в саму основу, на которой этот союз строится [13]. Такой союз не только служит интересам больного, но и наилучшим образом защищает врача от судебного иска. Больные, уверенные в том, что именно они приняли решение сделать операцию или принять препарат с возможным побочным действием, скорее всего воспримут неблагоприятный результат лечения как следствие связанного с ним риска, а не халатности врача.

Делиться сомнениями нелегко. Больные могут требовать от врача полной определенности в надежде передать ему как принятие решения, так и всю ответственность за результат. Врачи тоже не всегда с удовольствием рассказывают больным о своих сомнениях, предпочитая идти традиционным путем, т. е. отрицать неопределенность и претендовать на знание истины в последней инстанции. Или же наоборот, неопределенность может подавлять их настолько, что они откажутся от четких рекомендаций. Дело может дойти до заявлений типа: “Выбор за вами, я снимаю с себя всякую ответственность”.

Неопределенность — один из неприятных аспектов нашей жизни. Ни врачей, ни больных не прельщает мысль о необходимости с ней мириться и делиться сомнениями с другими. Отсюда попытки врачей справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат и часто приводят к врачебным ошибкам. Речь идет о следующем:

- избыточное обследование;

- надуманная ясность.

2.1. Избыточное обследование

Врачи испытывают искушение справиться с собственной неуверенностью и вполне оправданными сомнениями путем назначения все новых и новых диагностических тестов, каждый из которых призван прояснить ситуацию. Поскольку полная ясность в принципе недостижима, теоретически можно оправдать бесконечное количество таких уточнений. Тенденция отождествлять медицину с работой следователя ведет к неверному определению приоритетных задач врача. Стремление “не оставить камня на камне”, “расставить все точки над i” более уместно при расследовании загадочного убийства, чем при постановке медицинского диагноза и назначении лечения.

2.2. Надуманная ясность

Столкнувшись с неопределенностью, как отдельные врачи, так и медицинская система в целом испытывают искушение замолчать это неизбежное обстоятельство, замаскировав его надуманной ясностью. Мы часто изобретаем диагностические термины и названия схем лечения и даем имена тому, чего на самом деле не существует. Временами искусственная определенность полезна — когда она предполагает разумный порядок действий. Например, если неизвестно время заражения сифилисом, полезно установить его с запасом: лучше перелечить сифилис, чем недолечить. Если у больного с болью в области сердца нельзя исключить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда, нужно его госпитализировать. Однако в других случаях такая искусственная определенность может завести в тупик. Называя артериальную гипертонию эссенциальной, панкреатит идиопатическим, а сепсис криптогенным, мы пытаемся скрыть собственную неуверенность относительно причин болезни. Описание нозологических форм на основе метода исключения, т. е. без специфических критериев диагностики, может привести к “сорным” диагностическим категориям, а те в свою очередь — к броским ярлыкам, значение которых ничтожно, так как из них не следует ни надежный прогноз, ни однозначная схема лечения. Термины типа “вирусная инфекция” или “синдром раздраженного кишечника” скрывают больше, чем раскрывают; их употребление наделяет врача и больного ничем не обоснованной уверенностью.

Что же делать с неопределенностью, если не прибегать ни к избыточному обследованию, ни к надуманной ясности? Есть несколько возможных путей. Врач может сообщить больному полезную информацию и одновременно поддержать: “Это, видимо, не так уж серьезно”, “Все пройдет само собой” или “Ваши ощущения в данной ситуации естественны” [14]. Больному важен прогноз, а неточный диагноз. Сами больные часто предпочитают не вдаваться в диагностические тонкости, лишь бы вернуть себе уверенность в будущем. Конечно, во многих случаях врач не может быть оптимистом, не кривя душой.

Итак, во многих ситуациях основная задача — поделиться сомнениями, не позволяя им парализовать волю к действию. Если бы мы ждали стопроцентных гарантий, то никогда не перешли бы улицу. Неизбежная неопределенность и связанные с ней ошибки требуют от врача умения подстраховаться. Постоянное внимание к больному, в форме ли вызова его на прием или посещения на следующий день после начала лечения, лучше всего поможет справиться с его опасениями. Назвав диагноз предположительным или предварительным, врач должен не останавливаться на достигнутом. Если врач обозначил симптом как боль в грудной клетке неизвестной этиологии, он обязан вернуться к диагнозу позднее. Мысль его будет только более гибкой, если симптомы останутся в истории болезни отдельными пунктами, не объединенными одним заключением.

Кроме того, врачу необходимо уживаться с неизбежностью ошибок в работе всей медицинской системы. В связи с этим можно привести следующую цитату.

“Система рано или поздно даст сбой. Результаты анализов затеряются. Намеченную катетеризацию сердца придется откладывать до бесконечности... Скажи себе: никакая клиника не лишена недостатков, наша — не исключение. Не считай это катастрофой, не думай, что работаешь в паршивом месте, где всегда что-нибудь не так. Просто делай свое дело как можно лучше... Заручись поддержкой больного: попроси его напоминать о себе, если врачи будут слишком поглощены другой работой. Пусть хоть какая-то часть системы работает без сбоев” [15].

Делиться сомнениями не значит заражать другого своим страхом. Больного могут обнадежить спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятных и негарантированных результатах. Если врач хладнокровен и оптимистичен, если он сопереживает и не проявляет тревоги, несмотря на неуверенность, это может вполне удовлетворить больного. Если тот чувствует, что врач контролирует ситуацию, заинтересован в успехе и обеспечивает оптимальную в сложившихся условиях помощь, какими бы ни были результаты лечения, недовольства можно избежать [16]. Парадоксальным образом, разделению ответственности и сомнений очень способствует сочувствие, а не противодействие нереалистичному стремлению больного к полной ясности. Лучше всего не спорить с больным, но посочувствовать его желанию определенности как вполне понятной реакции на трудную и болезненную ситуацию: “Я рад бы дать вам лекарство, лишенное недостатков”, “Полной гарантии выздоровления, конечно, нет. Поверьте, мне и самому очень хочется, чтобы она была” — такого рода фразы помогут больному встать на твердую почву фактов и осознать, что лечение всегда сопряжено с риском [13].

Что же может предложить современный врач взамен определенности ушедшей и, может быть, будущей эпохи? В нашем распоряжении осталось еще одно чудодейственное средство — мы должны быть рядом с больным. Обещание сопровождать больного на всех этапах лечения обеспечивает доверительные взаимоотношения, даже если трагический исход предрешен. Когда это обещание выполняется, больной скорее всего не захочет заставить врача разделить с ним горечь поражения, не станет подавать на него в суд за плохое выполнение профессиональных обязанностей [13]. И напротив, врач, которого нет рядом, когда он нужен, легко становится мишенью для гнева больного. Ничто так не вредит плодотворному сотрудничеству, как обманутые ожидания. Усвоив все это, мы можем перейти к последнему аспекту современных взаимоотношений врача и больного — к тому, как узнавать и говорить правду.

3. Как узнавать и говорить правду

Внутренняя цензура, общественное мнение и социальные табу накладывают ограничения на все, что человек намерен сообщить и согласен выслушать в повседневной жизни. Несмотря на условности, поощряющие произнесение лишь частичной правды, медицина — это область, где позволено обсуждать самые интимные секреты больных. “Врач вправе ожидать честного ответа на вопросы, которые не задаст больному родная мать” [17]. Мы уже говорили о том, как внутренняя цензура и социальные ограничения влияют на способность врача собирать полный анамнез больного. Тому в свою очередь бывает еще труднее сказать самому себе правду о своем самочувствии или причинах болезни. Проблемы при выяснении истинного положения вещей объясняются тем, что:

- больному трудно сказать правду врачу;

- врачу трудно сказать правду больному;

- врачу трудно сказать правду самому себе.

3.1. Как узнать правду от больного

Доверительные взаимоотношения врача с больным обеспечивают такой уровень откровенности, что больной может признаться в своих истинных ощущениях и мотивах поведения. Если же он что-то скрывает, врач обычно может это заметить по несоответствию его слов невербальным сигналам и объективным данным. Когда несоответствие слов и поведения становится очевидным, полезно указать пациенту на двусмысленность производимого им впечатления. Лучше всего сделать это, сообщив о своих наблюдениях. Избегая обидных для больного замечаний, можно указать ему, что он “кажется, чем-то раздосадован”, “как будто скован” или “выглядит подавленным”, — такие замечания заставят больного задуматься над собственными эмоциями и поведением.

Несоответствие слов и поведения больного можно подчеркнуть и более определенно: “Вы говорите, что у вас не может быть депрессии, но голос у вас очень грустный”, “Удивительно, что вас это все как будто не трогает”. Такого рода провоцирующие высказывания часто помогают понять поведение больного и суть его конфликтов с окружающими, не заставляя его занять оборонительную позицию. Врач, сообщая больному о своем впечатлении, вовсе не должен доискиваться до причин наблюдаемого. Многие больные не в силах объяснить, почему у них возникает то или иное ощущение. Вопрос “почему?” заставляет их оправдываться и волей-неволей занимать оборонительную позицию. Простая же констатация фактов позволяет больному либо задуматься над замечанием врача, либо, пожав плечами, продолжить свой рассказ.

3.2. Как сообщить больному правду

Больные тоже вправе ожидать правды от врача. Времена, когда врачи могли скрывать диагноз, давно миновали. Врач, до сих пор пытающийся это делать, вскоре узнает, что боль-ному уже все известно, что его проинформировал служащий страховой компании, медсестра или лаборантка, причем самым неуклюжим образом. Говорить правду не означает сразу излагать все, что известно. Сообщают только сведения, которые, по мнению врача, важны для больного (стандарт рассудительного человека), плюс то, о чем он, судя по задаваемым вопросам, хочет знать (субъективный стандарт). “Иногда врачу лучше оставить свои 5% вероятности при себе” [14]. Сочетание стандарта рассудительного человека, каким понимает его врач, и субъективного стандарта, о котором можно судить по вопросам больного, обычно служит ориентиром при выборе сведений, подлежащих огласке.

Говорить правду не значит также обсуждать проблемы больного со всеми его друзьями или членами семьи, даже если сам он против этого не возражает. В случае серьезно больного человека, за которого волнуется многочисленная родня, возможности интерпретации разными людьми одних и тех же слов врача безграничны. Наилучший выход в такой ситуации — больной или его семья поручают кому-то одному поддерживать с вами контакт и сообщать вам о сомнениях и тревогах прочих родственников.

Врачи не перестают обсуждать вопрос о том, как сообщать больному правду. Вспомним, что 60%-ная вероятность выживания одновременно означает 40%-ную вероятность гибели больного. Тонкий способ скрыть правду — форма, в которой преподносится прогноз. В ситуациях с высоким риском мы испытываем искушение переоценить тяжесть положения. Этот подход иногда называют надеванием траура, он широко применяется к тяжелым больным, имеющим плохой прогноз. В этих случаях стоит сообщить реалистичную оценку его шансов на выздоровление, как бы низки они ни были. Однако такая стратегия сейчас все чаще используется и в гораздо менее опасных для жизни ситуациях. Прибегая к ней врачи, по-видимому, чувствуют, что после подобной подготовки даже частичный успех лечения будет воспринят с благодарностью, особенно если больной или его семья ждут самого худшего. Так, сообщая свой прогноз в отношении предстоящей операции, врачи могут преувеличивать интенсивность боли в послеоперационный период, длительность реабилитации, уродующий характер рубцов или вероятность импотенции. Этим они вольно или невольно стараются подготовить больного к худшему. Подобная стратегия сопряжена с опасностью подорвать доверительные отношения с больным, отпугнуть его от операции и повысить вероятность послеоперационных осложнений.

Врач, сообщая больному необходимую правду, должен внушить ему и надежду. Помогать больному смотреть правде в глаза, не теряя надежды на лучшее, — одна из самых трудных и важных задач. В своей ставшей бестселлером и прочитанной миллионами людей книге “Любовь, медицина и чудеса” Сейгел писал:

“Слово обреченность означает в большей степени психологический настрой, чем физическое состояние; оно отключает сочувствие медиков и их способность в полной мере оказывать необходимую помощь. Когда врач перепробовал на больном все лекарства и ни одно не помогло, он готов сдаться. Однако нужно понимать, что уже само отсутствие веры в способность больного выздороветь может ему сильно повредить. Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство — быть рядом и помогать больному надеяться и молиться” [18].

Плохие новости сообщать трудно. Главное здесь — определить, какую часть правды сказать за одно посещение. Как правило, реакции и вопросы больных дают понять, сколько они хотят услышать. Такую правду дают в малых дозах, однако не нужно забывать о необходимости полного курса ее приема. Есть ряд советов по поводу того, как сообщать плохие новости [11]:

1. Уделите больному достаточно времени: ничто так не расстраивает и не подавляет, как обсуждение плохих новостей наспех, когда нет времени задать вопросы, высказать опасения, построить ближайшие планы.

2. Проводите беседу в неформальной, спокойной обстановке. По желанию больного при этом могут присутствовать его близкие родственники.

3. Имейте наготове рекомендации по лечению и сообщайте их параллельно с плохими новостями. Завершите свой рассказ описанием предстоящих лечебных процедур — это не вызовет отчаяния, но внушит надежду.

4. Убеждайте больного в своем постоянном участии и готовности быть с ним рядом.

3.3. Как сказать правду самому себе

Наконец, обратим внимание на такой момент: говорить правду обычно считается обязанностью больного по отношению к врачу и врача по отношению к больному. Однако самое важное для врача — это сказать правду самому себе, т. е. признаться в своих недостатках и определить пределы возможностей. В этих пределах и следует ограничить сферу своей ответственности. Устанавливая уровень своих профессиональных притязаний, легче определить, на что следует тратить время, которого всегда не хватает. Практическая работа неизбежно отнимает все наше время и еще чуть-чуть. Умение устанавливать пределы возможного и эффективно распределять свои силы очень важно для врача.

“В начале своей деятельности врачу хватает энергии решать все задачи подряд. Однако, если его самомнение чересчур велико, задачи слишком многочисленны, а способности распределять силы и время недостаточны, начинается процесс истощения. У врача появляется чувство, что его используют, он становится раздражительным, циничным, начинает слишком заботиться о деньгах, а временами ищет забвения в наркотиках и алкоголе” [11].

Приверженность истине требует от нас способности отстаивать собственное мнение. В клинической медицине все чаще встречаются ситуации, когда убеждения врача и больного не совпадают. Непримиримые противоречия возникают, например, когда врач отказывается назначить лечение, которого требует больной, или когда больной наотрез отказывается выполнять рекомендации врача. Врач имеет полное право не назначать потенциально опасный лечебный метод, не откликаться на просьбы о наркотических анальгетиках, прекращать обследование даже до постановки точного клинического диагноза. Врачи давно научились уживаться с больными, не слушающими их советов. Теперь они учатся работать с больными, которые не просто высказывают просьбы, но отдают приказы. Если есть выбор, он должен быть больному предоставлен, но иногда врач в силу своего долга вынужден бесстрастно сказать “нет”.

Взаимоотношения врача и больного остаются основой медицинской практики. Врачи и больные должны стремиться к сотрудничеству, делиться своими сомнениями и говорить друг другу правду. Даже самая совершенная техника не заменит плодотворного взаимодействия врача и больного. По-настоящему хороший результат в медицине даст сочетание доверительных человеческих отношений с чудесами научно-технического прогресса [19]. А для этого технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с больными.

уход за больными

уход за больными

Кормление больных

Впроцессе ухода велико значение еды и питья для человека. Состояние здоровья во многом определяется тем, что, сколько, когда и как мы едим и пьем. Для больного человека еда и питье приобретают особо важное значение, часто определяющее либо выздоровление, либо прогрессирование болезни. Легкомысленное отношение к этой проблеме влечет за собой серьезные последствия.

Простой пример: больная мало пьет и испытывает жажду (старой одинокой бабушке с переломом шейки бедра просто некому подать стакан воды), это приводит к уменьшению общего количества крови, что, в свою очередь, способствует образованию пролежней и, в конце концов, больная умирает от заражения крови. Так, по-видимости, банальная причина приводит к катастрофическим последствиям.

Жидкость необходима человеку для нормального протекания всех биохимических процессов, восполнения объема циркулирующей крови, дезинтоксикации. Недостаток жидкости приводит к пролежням, запорам, мочекаменной болезни, циститам и др. По последним данным исследовательских работ, проведенных специалистами сестринского дела в Англии больные, недополучающие жидкость, страдают бессонницей, а их раны заживают значительно дольше, чем у других больных. Неполноценное питание, особенно бедная белками пища, в несколько раз повышает риск развития пролежней, замедляет выздоровление, способствует прогрессированию основного заболевания, развитию осложнений.

Есть много причин, по которым больной недополучает нужное количество еды или питья. Некоторые из них приведены ниже вместе с советами как помочь больному в каждом случае.

1. Технические препятствия. (Тяжелое состояние больного. Он просто не в состоянии сам попить или поесть.)

А. Общее тяжелое состояние больного, когда он лежит и не может даже протянуть руку к тумбочке, чтобы взять стакан с жидкостью. Такого больного надо поить с помощью поильника или трубочки, вставленной в стакан. Надо регулярно предлагать больному попить, говоря ему: "Давайте, Иван Петрович, попьем, я Вам помогу." При этом надо предварительно дать больному воды в чайной ложке и попросить его проглотить, чтобы убедиться, что у больного не нарушено глотание. Если больной поперхивается при глотании воды или еды, надо поставить в известность доктора для решения вопроса о тактике кормления. Кормить тяжело больных надо с маленькой ложки, гомогенной пищей, теплой и вкусной. Нельзя поить или кормить больных, лежащих с запрокинутой головой, потому что при этом надгортанник открывает вход в трахею и больной может захлебнуться. Нужно либо приподнять больного в постели, либо нагнуть его подбородок к груди. Вообще нужно стараться в пределах разрешимого врачами приближать положение больного в кровати к естественному физиологическому положению приема пищи и питья - сидячему.

Больные, у которых нарушено носовое дыхание, пьют медленно, с перерывами для вдоха и выдоха. Особо ослабленным больным надо давать время для отдыха между глотками, т.к. процесс питья для них - тяжелая работа. Поить их нужно понемногу и часто.

Б. Больной не может самостоятельно взять стакан в руку, например, при выраженной деформации суставов кисти или поднести его ко рту, например, при выраженном треморе рук, или не может самостоятельно выпить него жидкость не расплескав ее, например, если он не может при питье запрокинуть голову вместе со стаканом. Если больной не может взять чашку в руку, желательно раздобыть для него специальную чашку с ручкой, сделанной в виде двух перекладинок , брать такую чашку нужно, зажимая поперечную перекладину между ладонью и 2 - 5 пальцами. При наличии у больного тремора надо использовать максимально тяжелый стакан, наполненный жидкостью наполовину или специальный поильник - стакан с крышкой, имеющей небольшой носик. Для того чтобы пить не запрокидывая голову можно использовать трубочку, на подобии трубочки для коктейля, а также бумажный или пластмассовый стакан с вырезом для спинки носа .

На вилку или ложку можно надевать поролоновый валик, позволяющий держать их крепко в руке, не сжимая руку плотно, иногда изгибая ее так, чтобы было удобно больному. Набрать еду в ложку позволит тарелка с бортиком по одной половине окружности.

Больных, способных самостоятельно есть, необходимо усаживать в постели и кормить на надкроватном столике. Можно использовать вместо столика доску или иное приспособление. Желательно перед едой предложить больному умыться, причесаться, поправить одежду. Больной должен сидеть удобно, поверхность столика не должна быть скользкая во избежание скольжения тарелки или чашки по нему. Можно использовать специальные резиновые салфетки, увеличивающие трение.

Посуда, белье, столик и др. должны быть чистыми. Это улучшает аппетит. Обязательно нужно дать больному полотенце или салфетку, чтобы он мог вытирать остатки еды с лица или капельки, попавшие на одежду или постельное белье. Помогать надо только тем больным, которые не могут сами справиться. Пролившуюся еду надо тотчас удалять. Кормить больных надо теплой едой. Холодную пищу обязательно нужно подогреть, а горячую - обязательно остудить (перед кормлением нужно еду всякий раз пробовать самому). Нельзя стоять у больного "над душой", что бы не смущать его и не волновать, но наблюдать со стороны и сразу приходить на помощь в случае нужды.

В. Больной поперхивается при попытке проглотить воду, например, после перенесенного инсульта или при парезе надгортанника, или вообще есть трудности с глотанием пищи. В этом случае больному нужно предложить еду в виде гомогенной полужидкой массы. Такая масса, даваемая небольшими порциями с чайной ложки, может быть успешно проглочена больным. Ни в коем случае нельзя кормить больного едой, содержащей продукты разной или неоднородной консистенции, с комочками. Так супы, обычно состоят из твердых частей в виде частиц овощей и жидкости. В таком супе нужно с помощью вилки тщательно раздавить твердые частички, смешивая их с жидкостью до получения гомогенной массы нужной консистенции и ею кормить больного.

2. Отсутствие желания есть или пить.

А. Есть социальная причина, по которой больные, находящиеся на постельном режиме и зависящие от посторонней помощи отказываются от еды и питья. Человек понимает, что следствием еды или питья вдоволь является, увы, необходимость воспользоваться судном и даже не один раз. Анализируя современную обстановку в отделении больной приходит к печальному выводу, что лучше он будет мало или даже очень мало есть и пить, но зато и сестра или "нянечка" понадобятся ему значительно реже. Постарайтесь объяснить больному, что есть и пить вдоволь ему необходимо и что вы всегда придете к нему на помощь в нужный момент, стоит вас только позвать. Дорогие сестры, никогда не забывайте, что особая доброжелательность и деликатность нужна именно в такие интимные моменты ухода за больными, иначе вы можете превратить жизнь больного в ад.

Б. Больному для питья предлагается грязный стакан, техническая посуда, например, банки из - под майонеза или лекарств, грязная или мутная вода или другая жидкость, в которой плавают посторонние частички, например, чаинки от выпитого раньше чая, жидкость с сомнительным вкусом, запахом. Еда дается больному холодная, невкусная, с запахом вызывающим желание отстранить ее от себя подальше. Грязная тарелка, скрученная, сомнительной чистоты вилка или ложка. Сделайте для больного все так, как для любимого гостя, и он будет с удовольствием есть и пить.

В. При плохом уходе за полостью рта, когда во рту у больного развиваются гнилостные процессы, а слизистые полости рта покрыты толстым налетом, желание пить и есть часто исчезает. При пережевывании пищи в такой полости рта больной не может ощутить ни вкуса, ни самого присутствия еды во рту, и из-за этого у него не вырабатывается "запальный" сок. Необходимо таким больным тщательно обрабатывать полость рта, и желание пить и есть снова возвратиться к ним.

Г. Отсутствие аппетита часто возникает в случае, когда у больного развилась депрессия, связанная с тяжестью основного заболевания и прикованностью к постели. В этом случае надо бороться с основным заболеванием. Желательно активный двигательный режим, чтобы отвлечься от грустных мыслей через общение с родственниками, другими больными или какое-нибудь дело, например, рукоделие в постели, чтение и т. п.

Д. Неадекватное состояние больного, связанное, например, со старческой деменцией, иным психическим заболеванием. В этом случае надо в мягкой форме настоять на своем и накормить или напоить больного, не акцентируя внимания на нежелательной для него процедуре. Здесь важно не идти напролом, а постараться отвлечь или "обмануть" больного.

Е. Когда на тумбочке пожилого человека стоит много всяких вещей, в т. ч. стаканов, баночек, бутылок - он часто не может принять какое-либо решение и выбрать, что ему выпить или съесть и в результате не пьет и не ест ничего. Общий закон питья и еды, для больных, особенно, для ослабленных или пожилых людей, состоит в том, чтобы предлагать в каждый момент только одно блюдо, одну тарелку, одно ложку или вилку, один стакан. Желательно, чтобы посуда стояла на контрастном фоне - тогда она привлекает внимание больного и легко им распознается. Желательно, чтобы посуда была одна и та же, к которой больной привык.

Важно не забывать следить за артериальным давлением, отеками, весом больного, а также его общим состоянием.

Принимая дежурство, нельзя задавать больному общие вопросы, на которые легко дать общий утвердительный ответ, например, " как Вы кушали?", или "Ну, как обед?" ослабленные и пожилые люди чаще всего ответят вам:" Хорошо". Надо интересоваться тем, что ел больной, весь ли суп он съел, сколько он выпил воды или сока и т. п. Только подробный расспрос покажет истинное положение дел. И надо помнить, что одинокие люди или те больные, к которым не ходят их родственники могут придумывать разные небылицы, что бы не выглядеть "хуже" других больных. Если у вас есть сомнения, то деликатно и наедине расспросите больных на соседних койках.