Глава 5. Гемодиализный мониторинг

Мониторинг экстракорпоральной циркуляции

· Мониторинг диализата

· Мониторинг времени гемодиализа и бездарная его потеря

· Одноигольный гемодиализ

· Рециркуляция

· Мониторинг изменения объема крови

· Мониторинг АД

· Мониторинг гепаринизации

· Аналитическая дозировка гепарина

· Минимальная гепаринизация

· Региональная гепаринизация протамином

· Гемодиализ без гепарина

Мониторинг экстракорпоральной циркуляции

Кровь, проходящую по экстракорпоральному кругу, нужно контролировать на всем пути её следования. Начнем с начала, т.е. с артериальной фистульной иглы (рис. 5-1).

Рис. 5-1. Артериальная фистульная игла.
Артериальная фистульная игла отличается от своего венозного аналога наличием в стенке дополнительного отверстия, расположенного напротив игольного среза, что препятствует "присасыванию" иглы к стенке сосуда.
Располагать иглу в фистуле следует следующим образом. Прокол кожи производят, несколько отступя от места вхождения иглы в фистулу, чтобы создать небольшой подкожный тоннель, что способствует более быстрой остановке кровотечения после диализа и препятствует подтеканию между стенкой иглы и кожей во время гемодиализа. Необходимо также тщательно фиксировать иглу за крылья "бабочки" лейкопластырем, дабы она не выпала из сосуда во время гемодиализа.
Главным параметром фистульной иглы является ее внутренний диаметр, который обычно составляет 1,4-1,8 мм (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Параметры фистульной иглы.
Для получения скорости перфузии крови 350-400 мл/мин лучше использовать фистульные иглы с большим внутренним диаметром.
Далее кровь начинает свое движение по артериальной линии и первое, что она встречает на своем пути, это ответвление на датчик артериального давления, который отделен от прибора гидрофобной мембраной (рис. 5-3).

Рис. 5-3. Мониторинг "артериального" давления.
Артериальное давление в линии может быть, естественно, не больше, чем АД больного, и не должно быть ниже - 200 мм рт. ст. При давлении ниже этого начинается травма эритроцитов и происходит cлипание моторного сегмента. Слишком низкое отрицательное давление в артериальной линии до насоса может иметь следующие причины:

· неудачное положение фистульной иглы;

· плохо сформированная или неразработанная фистула;

· низкое артериальное давление больного;

· маленький диаметр иглы;

· слишком высокая скорость насоса крови, когда насос забирает больше крови, чем может дать фистула.

Далее кровь поступает в насосный сегмент артериальной линии, который сделан из эластичного материала и вставляется в роликовый насос. Стандартный внутренний диаметр насосного сегмента обычно составляет 8 мм. У вас могут быть артериальные линии другой марки, где диаметр сегмента иной. Если не обратить на это внимания, указатель скорости кровотока даст неправильную информацию.
У большинства современных диализных аппаратов имеется переключатель, устанавливаемый на фактический внутренний диаметр насосного сегмента. В кровяных линиях для взрослых внутренний диаметр насосного сегмента составляет 8 мм. Все же не лишне посмотреть на этикетку кровяной линии и убедиться в этом.
Здесь следует добавить, что скорость кровотока зависит не только от правильно установленного диаметра насосного сегмента, но и от его эластичности, которая может быть неодинаковой в различных партиях кровяных линий. Кроме того, степень прижатия роликов к насосному сегменту может со временем изменяться. Поэтому следует раз в полгода не полениться и взять в руки часы с секундомером, отградуированный сосуд и в процессе подготовки диализатора к очередному гемодиализу лично убедиться, что цифры, показывающие скорость кровотока, соответствуют действительности (рис. 5-4).

Рис. 5-4. Проверка фактической скорости насоса крови.
В 1998 г. я работал в гемодиализном зале отделения гемодиализа ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Отделение было оснащено мониторами "Drake-Willock-480". Индикатор кровотока устанавливали обычно на 200 мл/мин, реже на 250 и нескольким больным на 300 мл/мин, что само по себе немного, учитывая, что гемодиализ более 4 ч не проводили. Дурная привычка все проверять показала, что при установке регулятора на 200 мл/мин фактическая скорость кровотока составляла 310-320 мл/мин, при установке на 250 мл/мин она была 380-390 мл/мин, а при 300 мл/мин и того больше - 490 мл/мин. Вполне пристойный кровоток (рис. 5-5)!

Рис. 5-5. Сравнительная оценка формального и фактического кровотока монитора "Drake-Willock-480".
Иногда бывает, что по незнанию все делают правильно. Но и от большого ума можно наломать дров.
Учитывая, что среди больных было очень много пожилых людей и клинически гемодиализ протекал вполне благополучно, приходится усомниться в правильности утверждения, что пожилые пациенты плохо переносят кровоток свыше 250 мл/мин. Поистине привычка и стереотипы доминируют в практике гемодиализа!
Ни один самый современный гемодиализный монитор не показывает фактическую скорость перфузии крови. Поэтому индикатору скорости кровотока не верьте сразу никогда. У взрослого больного минимальная скорость кровотока должна быть 250 мл/мин, а лучше - 300-400 мл/мин.
Проверив реальную скорость кровотока по физиологическому раствору и установив "правильно" индикатор монитора, мы получим всего лишь более точную информацию о скорости перфузии крови. Реальная же скорость кровотока будет всегда меньше. Аппарат А4008H фирмы "Фрезениус" автоматически на дисплее дает поправку к скорости кровотока, исходя из величины отрицательного давления до насосного сегмента (рис. 5-6).

Рис. 5-6. Индикаторная и фактическая скорость перфузии крови по данным монитора А4008H.
Очевидно, что чем больше скорость кровотока и чем ниже давление крови до насоса, тем больше реальная скорость перфузии крови отстает от номинальной (рис. 5-7).

Рис. 5-7. Отставание фактической скорости кровотока от номинальной в зависимости от отрицательного давления в кровяной линии до насоса.
Эту зависимость мы представляем по данным монитора "Фрезениус" А4008Н, поэтому не принимайте приведенный результат за истину в последней инстанции, а лишь как принципиальный эффект.
Более того, в ходе гемодиализа насосный сегмент теряет свою эластичность (способность восстанавливать форму после деформации), и по этой причине индикаторная скорость перфузии крови может отставать от фактической (рис. 5-8).

Рис. 5-8. Нарастание отставания фактической скорости перфузии от индикаторной в эксперименте.
Этот эффект убедительно показали в эксперименте W. Shapiro и Л. Гуревич (1996).
По данным USRDS за 1996 г., в США средняя скорость перфузии крови во время гемодиализа составляла 361 мл/мин. У подавляющего большинства она варьировала от 300 до 400 мл/мин (рис. 5-9).

Рис. 5-9. Распределение больных по скорости кровотока в США по данным USRDS за 1996 г.
После насосного сегмента кровь встречает отведение для инфузии гепарина, которое должно иметь резьбовое соединение с инфузионным гепариновым шприцем. Это означает, что обычный инъекционный шприц, даже емкостью 20 мл, не отвечает требованиям безопасности гемодиализа. Только резьбовой люэр! Если таковых нет, надежней делать гепаринизацию повторными болюсами.
Затем кровь попадает в артериальную воздушную ловушку, которая, к сожалению, бывает не на всех типах линий, как, впрочем, и ответвление на датчик артериального давления.
Как следует из названия, ловушка предназначена для перехвата пузырьков воздуха, которые могут случайно попасть в артериальную линию при подключении больного или недостаточной герметичности соединения фистульной иглы и кровяной артериальной линии. Современные артериальные ловушки делают так, чтобы вход и выход крови были снизу (рис. 5-10).

Рис. 5-10. Артериальная или буферная ловушка.
Не исключено, что таким образом будут делать и венозные ловушки.
Мы считаем, что артериальная ловушка обязательно должна быть в кровяной линии. И это не причуда, а требование безопасности гемодиализа.
Наконец, кровь достигает диализатора. Здесь нелишне повторить, что кровь и диализат должны идти навстречу друг другу. При параллельном потоке диализ тоже будет происходить, но его эффективность будет ниже на 25-30%.
Из диализатора очищенная кровь попадает в венозную ловушку воздуха (рис. 5-11),

Рис. 5-11. Венозная ловушка.
которая имеет несколько более сложную конструкцию, нежели артериальная ловушка.
Непосредственно от венозной ловушки отходит линия на датчик венозного давления. В норме показатель венозного давления не должен превышать 250 мм рт. ст., хотя при волюметрическом контроле ультрафильтрации венозное давление само по себе не столь важно. Лишь бы не было тромбоза или какого-либо препятствия возврату крови. Впрочем, никаких строгих нормативов для предельного давления в венозной ловушке мы не встречали. Но знайте, что если в венозной ловушке давление, например, 300 мм рт. ст., то на участке кровяной линии между насосом крови и диализатором давление больше на 50-60 мм рт. ст. Именно поэтому при избыточном давлении в венозной ловушке может отказать инфузионный гепариновый насос. Ведь его мощность не беспредельна.
Кстати, датчикам давления, если это не ртутный манометр, нельзя верить безоговорочно. Воздушные и электронные манометры надо непременно периодически проверять и калибровать по ртутному манометру или с помощью специальных контрольных приборов.
Избыточное венозное давление может создаваться по следующим причинам:

· при неудачном положении фистульной иглы (игла упирается в стенку фистулы);

· если фистула плохо сформирована или неразработана, например при рассыпном типе вен у пациента;

· при маленьком диаметре фистульной иглы;

· при слишком высокой скорости кровотока;

· при начинающемся тромбозе.

Внутри венозной ловушки расположен сеточный фильтр, предотвращающий попадание мелких тромбов в циркуляцию. Венозная ловушка на аппарате расположена между ультразвуковым датчиком, который контролирует наличие в венозной ловушке пузырьков воздуха и низкого уровня крови. Под ловушкой могут находиться оптический датчик уровня и наружный электромеханический зажим, который срабатывает при нарушении каких-либо параметров экстракорпоральной циркуляции. У многих мониторов детекторы уровня рассчитаны на определенный диаметр венозной ловушки. А так как в практической работе приходится пользоваться чаще всего не "родными" кровяными линиями, это создает неудобства. Гораздо удобнее, если детектор уровня и детектор пузырьков воздуха расположены непосредственно на кровяной линии, так как все они имеют стандартный диаметр (рис. 5-12).

Рис. 5-12. Детектор воздуха и уровня с зажимом линии.
Из венозной ловушки кровь попадает в венозную фистульную иглу ниже по течению, ближе к сердцу.
И вновь несколько замечаний:

· фистульные иглы желательно располагать на расстоянии не менее 5 cм друг от друга, чтобы кровь, прошедшая диализатор, вновь не попадала в него, что может привести к снижению эффективности диализа (рис. 5-13);

· артериальную иглу можно направлять по ходу кровотока и против тока крови в фистуле, а венозную - только по току крови;

· чем больше скорость кровотока, тем лучше (но надо учитывать показания датчиков давления, состояние фистулы, самочувствие больного и его индивидуальную переносимость скорости потока крови).

Рис. 5-13. Во избежание регургитации расстояние между фистульными иглами должно быть никак не менее 5 см.
Если положение фистульных игл относительно кровотока по незнанию или невниманию перепутано, ничего страшного не произойдет. Только эффективность гемодиализа значительно снизится, так как уже прошедшая диализатор очищенная кровь вновь попадет в экстракорпоральный круг (рис. 5-14).

Рис. 5-14. Регургитация (рециркуляция) крови при неправильном положении фистульных игл относительно кровотока.
У взрослых больных скорость потока крови менее 250 мл/мин ведет к неоправданному увеличению диализного времени, а более 400 мл/мин - к высокому риску травмы крови, так как, несмотря на то что внутренняя поверхность кровяных линий кажется идеально гладкой, ей в этом отношении далеко до сосудистой стенки.