Как похудеть в домашних условиях.

Секрет похудения в домашних условиях прост: переключиться с сахаросжигающего режима на жиросжигающий


Меньше инсулина, больше жизни

Почему нужно низкий уровень инсулина, если хотим жить дольше?

Физические упражнения могут заменить множество лекарств

Зачем нужны физические упражнения?

99 из 100 принимающих станины не нуждаются в них!

99 из 100 принимающих станины не нуждаются в них!

диета для здоровья, омоложения и долголетия

Диета для здоровья, омоложения и долголетия

подсчет калорий  признали бесполезным занятием

подсчет калорий  признали бесполезным занятием

Эффективность глюкозамина и хондроитина (Хондропротекторы) - миф или реалность?
Прием глюкозамина для суставов равна как плацебо эффект

Как вылечить артериальную гипертензию или гипертонию без лекарств?

Как вылечить артериальную гипертензию без лекарств?

Деволюция человека - человек не произошёл от обезьяны

Деволюция человека - человек не произошёл от обезьяны

Что мужчины должны делать, чтобы женщины не имитировали оргазма?

Что мужчины должны делать, чтобы женщины не имитировали оргазма?

остеопороз не вызвано недостатком кальция

Препараты кальция и молоко не лечат остеопороз!

Лучшая прививка или вакцинация – та, которая не сделана!

Лучшая прививка или вакцинация – та, которая не сделана!

Почему алкоголь в умеренных дозах способствует долголетию?

Почему алкоголь в умеренных дозах способствует долголетию?

Ожирение не наследуется - эпигенетическая болезнь

Ожирение не наследуется - эпигенетическая болезнь

http://zenslim.ru/content/%D0%9F%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BC%D1%83-%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%8E%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B5%D0%BC%D1%8B-%D1%81-%D0%BF%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%B9

Почему возникают проблемы с потенцией?

Сухие завтраки не полезны, чем жареный сладкий пончик!

Сухие завтраки не полезны, чем жареный сладкий пончик!

частое питание малыми порциями может причинить вред вашему здоровью

частое питание малыми порциями может причинить вред вашему здоровью

В грудном молоке содержится более 700 видов бактерий

В грудном молоке содержится более 700 видов бактерий

Углекислый газ важнее кислорода для жизни

Углекислый газ важнее кислорода для жизни

Активированный уголь – не средство для похудения

Активированный уголь – не средство для похудения

Зачем голодать? Один день голодания омолаживает на 3 месяца

Зачем голодать? Один день голодания омолаживает на 3 месяца

Теория сбалансированного питания и калорийный подход к питанию — ложь

Теория сбалансированного питания и калорийный подход к питанию — ложь

нужно ли кодирование от алкоголизма?

Нужно ли кодирование от алкоголизма?

Благодарность дает силу и научить невозможному

Благодарность дает силу и научить невозможному

Мифы о пользе сыроедения

Мифы о пользе сыроедения

Синий свет сильно подавляет выработку мелатонина и мешает спать!

Синий свет сильно подавляет выработку мелатонина и мешает спать!

структурированная вода и похудение

Четыре благородные истины здорового веса

Как похудеть с инсулинорезистентностью?

Лучший способ набрать вес, это следование ограничительным диетам

Большой живот – причина преждевременной смерти

Если сбросить 5-7% от общего веса тела, то храп прекратится с вероятностью в 50%

Поражение почек и ожирение

Взаимосвязь ожирения с нарушениями углеводного обмена, в том числе сахарным диабетом (СД) 2 типа, продолжает представлять большой интерес прежде всего в связи с необходимостью разработки эффективных подходов к профилактике поражения органов-мишеней – сердечно-сосудистой системы и почек, тем более что сегодня уже можно с уверенностью говорить о наличии общих механизмов формирования сердечно-сосудистых осложнений и нефропатий метаболической природы

Поражение почек и ожирениеВовлечение почек при многих распространенных в популяции заболеваниях, в том числе исходно не считающихся почечными, в последнее время привлекает пристальное  внимание клиницистов. Изучение взаимосвязей хронической болезни почек с метаболическим синдромом позволяет утверждать, что высокая распространенность снижения СКФ в общей популяции определяется главным образом нефропатиями обменной природы — диабетической, уратной, ассоциированной с ожирением, а также  гипертоническим нефроангиосклерозом [1].

В последние годы становится очевидным, что в общей популяции ожирение является одним из существенных факторов риска ухудшения функции почек. С ростом  ИМТ на 10% вероятность снижения СКФ до уровня, позволяющего диагностировать хроническую болезнь почек, увеличивается почти в 1,3 раза. Поражение почек при ожирении принято связывать прежде всего с действием сопутствующих обменных нарушений — инсулинорезистентности или сахарного диабета 2-го типа, гиперурикемии, а также артериальной гипертензии. В связи с этим закономерно увеличение частоты диабетической нефропатии, гипертонического нефроангиосклероза и уратной нефропатии, описываемое у больных ожирением [5].

То обстоятельство, что нарастающие протеинурия и почечная недостаточность могут формироваться при ожирении и в отсутствие нарушений углеводного обмена, АГ и гиперурикемии, позволяет предположить участие факторов, не связанных непосредственно с обменными нарушениями, в развитии поражения почек у этой категории больных [5].

Именно ожирение рассматривают как инициальную составляющую патогенеза метаболического синдрома и его осложнений. Не вызывает сомнения, что ожирение предрасполагает к формированию нарушений обмена липопротеидов, артериальной гипертонии, гиперурикемии. Проблема патологических метаболических последствий ожирения приобретает особую актуальность в связи с неуклонным увеличением его распространенности, начиная с детского возраста, как в развитых, так и в развивающихся странах. В настоящее время число установленных патологических последствий абдоминального ожирения продолжает непрерывно расти: наряду с сердечно-сосудистыми осложнениями к ним также относят калькулезный холецистит и неалкогольную жировую болезнь печени, некоторые злокачественные опухоли (рак толстой кишки, предстательной железы, тела матки, молочной железы). Абдоминальное ожирение особенно прогностически неблагоприятно и с точки зрения почечных осложнений. Аргументы в пользу существования связи между ожирением, в том числе абдоминальным, микроальбуминурией и почечной недостаточностью имеют в настоящее время убедительное клиническое и патогенетическое обоснование.

Первые представления об ассоциированной с ожирением нефропатии стали формироваться на основании наблюдения за небольшими группами пациентов, страдавших ожирением без сахарного диабета 2-го типа, у которых регистрировали протеинурию. Морфологическое исследование ткани почки, полученной при биопсии, выявляло признаки фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС). Характерным морфологическим признаком  считают существенное увеличение петель гломерулярных капилляров и как следствие самого клубочка, — так называемую гломеруломегалию [2]. Клиническими особенностями ФСГС при ожирении являются отсутствие признаков нефротического синдрома (отеки, гипоальбуминемия) даже при очень большой экскреции белка с мочой, а также благоприятный долгосрочный почечный прогноз. При ассоциированном с ожирением ФСГС АД часто остается нормальным или повышается незначительно. Больным ассоциированным с ожирением ФСГС нередко свойственны гипертрофия миокарда или дилятация полости левого желудочка, возможен синдром обструктивного апноэ во время сна.

Формирование и прогрессирование ассоциированной с ожирением нефропатии определяется в первую очередь повреждающим действием на структуры почечной ткани адипокинов — медиаторов, активно продуцируемых и секретируемых адипоцитами, преимущественно бурыми, пул которых преобладает при абдоминальном ожирении. Особое значение в поражении органов — мишеней при ожирении придают лептину. Лептин это гормон пептидной природы, который играет ключевую роль в гомеостазе энергии, сигнализируя головному мозгу о запасах жировой ткани. Лептин является гормоном насыщения. Он стимулирует синтез нескольких факторов, подавляющих аппетит [3].

У больных ожирением развивается резистентность к лептину, сопровождающаяся его гиперпродукцией. Избыток лептина в свою очередь начинает оказывать повреждающее действие на миокард, сосудистую стенку, а также почечную ткань. Лептин индуцирует почечный фиброгенез прежде всего путем активации экспрессии трансформирующего фактора роста-β (ТФР-β) и рецепторов к нему на мембранах мезангиоцитов и эндотелиоцитах. Приобретение последними способности экспрессировать ТФР-β является одной из составляющих индуцируемой лептином эндотелиальной дисфункции, носящей у больных ожирением генерализованный характер и имеющей существенное значение в патогенезе почечного поражения [2]. Важным компонентом развивающейся при гиперлептинемии дисфункции эндотелиоцитов считают также нарастание продукции этими клетками эндотелина-1, ангиотензина-II, сочетающееся с депрессией эндотелийзависимых каскадов вазодилатации. В качестве маркера нарушений эндотелиальной функции рассматривают микроальбуминурию, которая является ранним признаком  потенциально обратимой стадии нефропатии, ассоциированной с ожирением. Следствием дисфункции эндотелиоцитов почечного клубочка являются также нарушения внутрипочечной гемодинамики, проявляющиеся  истощением почечного функционального резерва. Таким образом снижение почечного функционального резерва и микроальбуминурия могут рассматриваться как признаки ранней, предшествующей ФСГС, стадии ассоциированной с ожирением нефропатии.

Наряду с лептином функцию эндотелия способен нарушать гормон резистин, в избытке продуцируемый при ожирении. Стимуляция резистином эндотелиоцитов сопровождается существенным снижением экспрессии ими эндотелиальной NO-синтазы. Блокада синтеза NO в свою очередь приводит к снижению продукции клетками жировой ткани адипонектина-медиатора, оказывающего протективное Поражение почек и ожирениедействие на сосудистую стенку. При хронической болезни почек рост концентрации резистина в плазме четко сопряжен со снижением СКФ. Как гиперлептинемия, так и повышение уровня резистина в плазме у больных ожирением сочетаются с нарастанием содержания в сыворотке крови растворимых рецепторов к α-фактору некроза опухоли и интерлейкина-6. Названные маркеры воспалительного ответа также продуцируются бурыми адипоцитами. Экспрессия генов α- ФНО и рецепторов к нему, а также трансдуктора интерлейкина-6 и рецепторов к лептину при нефропатии, ассоциированной с ожирением, на стадии протеинурии доказана результатами анализа образцов ткани почек, полученной при биопсии.

Нефропатия  у пациентов с очень большой массой тела приобрела в  настоящее время статус общепопуляционной проблемы. Данное обстоятельство предопределило интенсивный поиск подходов к ее лечению.

Изменение образа жизни, включающее ограничение калорийности пищи, дозированные физические нагрузки и оптимизацию режима труда и отдыха, способствует  повышению эффективности лекарственных препаратов, использующихся для лечения ожирения. Влияние лекарственных средств, эффективных в лечении ожирения, на клинические признаки и течение ассоциированной с ожирением нефропатии специально не изучали [4].

Опыт наблюдения за пациентами, страдающими ассоциированной с ожирением нефропатией и перенесшими гастропластику, пока невелик, но явно свидетельствует о положительном влиянии этой процедуры на течение почечного поражения. Имеются данные, согласно которым с помощью гастропластики удалось снизить  массу тела в среднем на 48 кг, при этом наблюдали уменьшение экскреции альбумина с мочой, устранение гиперфильтрации, снижение сывороточного лептина [2].

С учетом несомненного участия компонентов ренин- ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), прежде всего ангиотензина II в становлении эндотелиальной дисфункции у больных ожирением, применение ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов могло бы стать одной из наиболее  действенных стратегий лечения ассоциированной с ожирением нефропатии [2]. Наличие микроальбуминурии является показанием к назначению ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов у больных ожирением, в том числе при нормальном уровне АД.

Лечение ассоциированной с ожирением нефропатии зачастую требует воздействия на другие факторы, усугубляющие почечное повреждение, — нарушения обмена липопротеидов, гиперурикемию. У больных с артериальной гипертензией обязательно достижение целевых величин АД. Обязательна компенсация параметров, характеризующих углеводный обмен.

Ассоциированная с ожирением нефропатия наряду с диабетическим и уратным поражением почек, а также гипертоническим нефроангиосклерозом представляет собой одно из самых часто встречающихся хронических почечных заболеваний, особенно характерных для пациентов с метаболическим синдромом. Диагностика ее ранней стадии включает  регулярное обследование всех лиц с абдоминальным ожирением на микроальбуминурию. Очень важно раннее назначение ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов, нормализация массы тела. Что позволит предупредить последующее ухудшение функции почек.

Д.М.Хакимова

"Казанский государственный медицинский университет ", кафедра госпитальной терапии

Литература:

1.  Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации — общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза. Тер. арх. 2007; 6: 5-8.

2.  Сагинова Е.А., Фомин В.В., Моисеев С.В. и др. Поражение почек при ожирении. Тер. арх. 2007 ; 6 : 88-90.

3. Кутырина И.М., Краснова Е.А., Федорова Е.Ю. и др. Поражение почек при ожирении: клинические, патогенетические  и терапевтические аспекты. Врач. 2006; 12.

4. Мухин И. А.,  Балкаров  И.М., Моисеев С.В.и др. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека. Тер. арх. 2004 ; 9: 5-10.

5. Сагинова Е.А., Федорова Е.Ю., Фомин В.В. и др. Формирование поражения почек у больных ожирением. Тер. арх. 2006; 5: 36-41.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.5 (2 голосов)

Настройки просмотра комментариев

Выберите нужный метод показа комментариев и нажмите "Сохранить установки".

Ожирение и диабет будут лечить смесью гормонов

5

Ожирение и диабет будут лечить смесью гормонов

Два гормона, объединенных в одну молекулу, показали эффективность при лечении ожирения и сопутствующих ему медицинских проблем. Результаты исследования американских ученых были опубликованы в журнале Nature Medicine.

Команда ученых из университета Индианы объединила пептидный гормон, известный как GLP-1 с эстрогеном. Затем полученный препарат был введен лабораторным крысам, страдающим ожирением.

Оба гормона используются для лечения ожирения и диабета второго типа. Однако эксперимент показал, что их смесь оказалась более эффективной, чем использование каждого гормона по отдельности. Также существенно снизились негативные эффекты, например, рост лишней ткани, связанной с формированием опухоли.

«Мы считаем, что сочетание гормонов в форме одной молекулы резко повышает их эффективность и безопасность. Сочетание улучшает способность к снижению массы тела и регуляции уровня глюкозы, и достигается это без признаков токсичности, связанных с эстрогенами», - прокомментировал результаты работы профессор Ричард Димарчи.

Смесь гормонов может применяться для лечения метаболического синдрома, который характеризуется снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и увеличением массы висцерального жира.

Метаболическим синдромом страдают порядка 20 процентов населения Земли старше 30 лет. Синдром в три раза повышает риск получить сердечный приступ или инсульт, а также в пять раз шанс развития диабета.

Спасают Ли От Ожирения Мочегонные Чаи Для Похудения

5

Спасают Ли От Ожирения Мочегонные Чаи Для Похудения

Похудеть – заветная цель многих людей, ведь сегодня проблема ожирения приобрела угрожающие масштабы. Давно известно, что один из действенных способов для избавления от лишнего веса – это чаи из трав, рецепты которых имели в своем арсенале еще древние лекари.

Сразу оговоримся: при применении такого средства речь не идет о потере жировой ткани. Тело освобождается от отеков, которые могут быть весьма ощутимым «довеском» к чистой его массе. Такие отеки появляются из-за неправильного функционирования почек, злоупотребления жирной, соленой, сладкой пищей, в результате чего вода не выводится из организма должным образом, а накапливается в нем.

В целом, те, кто любят чай, уже держат количество жидкости в организме в рамках относительной нормы. Однако если отечность приобретает критическое значение, бороться с ней эффективно помогают специальные мочегонные чаи для похудения, которые разработаны специально для таких целей. В их состав могут входить мелисса, мята, иван-чай, зверобой, эхинацея, листья березы и другие лекарственные растения, обеспечивающие нужный эффект.

Один из наиболее приемлемых вариантов – зеленый чай высокого качества. При условии, что вы будете пить его пить свежезаваренным, он обеспечит необходимое воздействие на организм и к тому же дополнительные эффекты, направленные на улучшение общего самочувствия. Хорош также свежеприготовленный чай с добавлением молока, который обладает легким мочегонным эффектом.

Необходимо подобрать такой чай, который не будет оказывать на почки раздражающего воздействия. Рекомендуется посоветоваться с врачом, прежде чем определиться с выбором средства, которое вы будете использовать. Важно следить за концентрацией напитка, от которой во многом зависит получаемый эффект. А кроме того, стоит опасаться зависимости – физической и психологической, которая заставляет людей бесконтрольно прибегать к таким средствам.

Обратите внимание: мочегонные чаи для похудения могут помочь достичь быстрого эффекта именно в том случае, если вам необходимо похудеть по случаю. Например, для поездки на курорт или для того, чтобы блеснуть на торжественном вечере в новом наряде. Вам стоит быть готовыми к тому, что как только вы прекратите употреблять их, довольно в короткое время отечность может появиться снова.

Есть также меры предосторожности, пренебрегать которыми было бы неразумно. Так, постоянное применение таких средств приводит к недостатку калия, то есть к сердечным заболеваниям в весьма скорой перспективе. Могут пострадать также мышцы, слабость которых бывает обусловлена именно сильным действием мочегонных чаев. Также рекомендуется не увлекаться постоянным выводом воды из организма, чтобы не ухудшить состояние кожи и не нарушить естественный вывод продуктов жизнедеятельности из организма.

Не стоит надеяться на мочегонные чаи для похудения как на панацею. Лучше искать корень проблемы в состоянии собственного здоровья и решать ее кардинально. Помните об умеренности и будьте всегда здоровы!

Избыточный вес: думайте сами, решайте сами…

5

Избыточный вес: думайте сами, решайте сами…

По данным обследования национальной выборки взрослого населения России, распространенность избыточной массы тела и ожирения варьируется от 45 до 56% у мужчин и от 56 до 62% – у женщин. Избыточный вес значительно сокращает продолжительность жизни: в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке массы тела и до 15 лет – при выраженном ожирении. По данным Всемирной организации здравоохранения, только 60% людей, страдающих избыточным весом, смогут дожить до 60 лет, и только треть – до семидесяти. Многие недооценивают вредные последствия ожирения и своевременно не принимают мер к нормализации массы тела.

Опасный балласт

Проблему избыточного веса из-за его широкого распространения уже давно называют настоящей эпидемией. «Балласт» в виде лишних килограммов очень сильно вредит организму, заставляя его работать в стрессовом режиме, вследствие чего повышается риск развития многих серьезных заболеваний.

Сердечно-сосудистая система при ожирении страдает раньше и чаще остальных в 80% случаев. Поражение сердца и сосудов связано с жировой инфильтрацией сосудистой стенки, отложением жиров в области сердечных мышц, а также со смещением сердца в результате высокого стояния диафрагмы.

Давно доказано: чем больше вес, тем выше артериальное давление, от скачков которого напрямую зависит частота инфарктов и инсультов. Так, наличие избыточной массы тела и ожирения увеличивает риск развития артериальной гипертензии в 3 раза, ишемической болезни сердца – в 2 раза.

У больных, страдающих ожирением, нередко нарушены функции дыхания, из-за этого у них выражена предрасположенность к воспалительным процессам дыхательной системы: ларингитам, трахеитам, бронхитам, пневмонии. Особенно тяжело эти процессы протекают у курильщиков.

В ротовой полости развиваются пародонтоз, кариес и другие заболевания, желудок часто растянут и опущен, в результате изменяется моторика кишечника; как результат – вздутие, запор, газообразование. При значительном ожирении может возникнуть расширение геморроидальных вен.

Кроме того, наблюдается нарушение функции поджелудочной железы, изменения в составе желчи с накоплением в ней холестерина, ожирение печени, что усугубляет дислипидемию и способствует развитию атеросклероза. Болезни почек и мочевыводящей системы при ожирении обусловлены нарушениями водно-солевого обмена: признаками задержки воды в организме и отеками.

Повышенные нагрузки на суставной и связочный аппарат приводят к изменениям опорно-двигательного аппарата (обменные артриты, остеохондроз). Нередко развивается целлюлит, варикозное расширение вен, тромбофлебиты. Вероятность развития диабета у лиц с избыточной массой тела выше в 9 раз, у лиц с ожирением – в 40 раз. Ожирение ведет к нарушениям в репродуктивной сфере (дисфункции, поликистозу яичников) и т. д. Часты осложнения после родов и оперативных вмешательств.

Камни в почках – результат лишних килограммов

5

Камни в почках – результат лишних килограммов

Камни в почках, или почечнокаменная болезнь, представляет собой патологию, которая, как ясно из названия, имеет отношение к формированию специфических образований в чашечках и лоханках почек. Статистика американского министерства здравоохранения показывает, что с каждым годом количество пациентов, страдающих почечнокаменной болезнью, продолжает расти. Над выяснением причин развития данного заболевания трудятся медики всего мира. Результаты последнего исследования, проведенного американскими экспертами, позволили предположить, что между увеличением количества случаев почечнокаменной болезни и распространением ожирения существует непосредственная связь. Ни для кого не секрет, что количество людей, страдающих ожирением, увеличивает крайне быстрыми темпами. По этой причине многие специалисты, исследующие специфику развития различных заболеваний, в первую очередь проверяют, есть ли связь между развитием какого-либо заболевания и избыточным весом человека. Так случилось и в данном случае. Коллектив исследователей из медицинского университета Калифорнии организовал опрос, в котором приняло участие более двенадцати тысяч людей. После анализа результатов опроса было выяснено, что за время с 1995 года по 2011 год численность пациентов, у которых были обнаружены камни в почках, возросла в два раза. Далее было проведено изучение медицинских карточек опрошенных людей. Более пятидесяти пяти процентов респондентов, как оказалось, имели серьезные проблемы с лишним весом

Ожирение повышает риск

5

Ожирение повышает риск развития мочекаменной болезни

Учёные из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (США) обнаружили, что эпидемия ожирения и диабета среди жителей страны привела к двухкратному увеличению числа больных, страдающих камнями в почках по сравнению с 1994 годом, сообщает «Компьюлента» со ссылкой на публикацию в журнале European Urology.

Специалисты проанализировали сведения о 12 110 американцах, собранные в 2007–2010 годах во время исследования National Health and Nutrition Examination Survey. Выяснилось, что мочекаменной болезнью страдают 8,8% американского населения, то есть каждый одиннадцатый. В 1994-м этот недуг был лишь у каждого двадцатого.

Поскольку респонденты отвечали на вопросы о состоянии здоровья, росте и весе, учёные смогли выявить связь между наличием камней в почках и другими расстройствами. Так, ожирение, диабет и подагра увеличивают риск формирования конкрементов в почках.

Для справки: если в 1994 году к категории ожиревших можно было отнести 23% населения, то сегодня очень тучными являются более трети граждан США.

Мочекаменная болезнь развивается в любом возрасте, но чаще — у 20–50-летних. Хворь ответственна за 30–40% госпитализаций в урологические отделения. Обструкция мочеточника конкрементом (почечная колика) проявляется острой спастической болью в поясничной области, тошнотой, рвотой и гематурией. При длительном течении болезни возможно развитие пиелита и пиелонефрита.

Механизмы прогрессирования

Механизмы прогрессирования поражения почек при ожирении (Обзор литературы)

Ожирение является одной из основных проблем современного общества [4, 38, 81]. Показано, что наличие избыточной массы тела значимо уменьшает продолжительность жизни, а в двух из трех случаев смерть человека наступает от заболевания, ассоциированного с нарушением липидного обмена и избыточным весом [40]. В настоящее время ожирение рассматривают в качестве фактора риска развития тяжелых хронических заболеваний, таких, как сахарный диабет 2 типа (СД 2), болезни сердца и сосудов, в том числе артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 7, 21, 23, 26, 75, 104], распространенность которых возрастает с каждым годом.

В свою очередь, эти заболевания имеют тесную патогенетическую связь с поражением почек, которое имеет тенденцию к прогрессированию в хроническую почечную недостаточность (ХПН) и определяет их прогноз. Так, АГ сопровождается формированием нефросклероза с развитием первично-сморщенной почки, СД 2 – с развитием диабетической нефропатии и гломерулосклероза [8, 60, 69, 78, 105]. Особое внимание интернистов привлекает кардиоренальный синдром, который проявляется высокой частотой вовлечения в патологический процесс почек при первичных заболеваниях сердца и сосудов и служит одной из причин формирования ХПН [11, 14]. Избыток жировой ткани неблагоприятно влияет на прогноз этих болезней, в том числе ускоряя развитие и прогрессирование поражения почек, вплоть до ХПН.

Несмотря на то что заболевания, которые являются наиболее частой причиной развития ХПН, напрямую связаны с избытком массы тела, лишь в последнее время ожирение стали рассматривать в качестве возможной причины формирования почечной недостаточности, а его связь с патологией почек обсуждается только в отдельных экспериментальных и клинических исследованиях [12, 15, 66, 72, 74, 97]. Так, показано значение ожирения как предрасполагающего фактора в развитии фокально-сегментарного гломерулосклероза [98, 115]. При нефропатии, связанной с отложением иммуноглобулинов А, избыток массы тела рассматривается в качестве независимого фактора риска, влияющего на общую и почечную выживаемость [32, 80]. У пациентов после трансплантации почек обсуждается роль ожирения в развитии хронического отторжения трансплантата и ухудшении общего прогноза [70, 89].

Механизмы развития и прогрессирования патологического процесса в почках под влиянием избытка массы тела малоизучены, и известны лишь единичные, в основном экспериментальные, работы по исследованиям в этой области [43, 47]. Однако накопленные к настоящему времени данные позволяют составить представление о вкладе ожирения и сопровождающих его метаболических, гормональных и гемодинамических нарушений в формирование патологических изменений функции и структуры почек. Быстрый рост числа лиц, страдающих избыточной массой тела, и неуклонное «омолаживание» популяции полных людей делает изучение этой проблемы особенно актуальным.

Ожирение: основные понятия

Ожирение традиционно определяли как избыточное накопление жира в организме, когда избыток жировой массы на 15% превышает идеальную массу тела или на 10% – максимально допустимую массу тела. Меньший избыток жира (<10%) рассматривают как избыточную массу тела. В настоящее время под ожирением понимают хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения.

Согласно современной классификации разделяют первичное ожирение и вторичные его формы. На долю первичного ожирения приходится 90–95% всех случаев заболевания. Вторичное, или симптоматическое, ожирение включает в себя эндокринно-метаболическое ожирение (ожирение при синдроме Иценко–Кушинга, гипотиреозе, акромегалии и т. д.), а также ожирение, связанное с заболеваниями головного мозга. Отличительным свойством вторичных форм является уменьшение массы тела при успешном лечении основного заболевания.

Распространенность ожирения

По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) более 500 миллионов человек в мире имеют излишнюю массу тела. Распространенность ожирения приобретает характер эпидемии [3, 4, 38, 81]. Эта проблема коснулась всех слоев населения независимо от социальной и профессиональной принадлежности, возраста, места проживания и пола. В странах Западной Европы, например, от 10 до 20% мужчин и от 20 до 25% женщин имеют избыточную массу тела или ожирение [38, 93, 107]. В России в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% – избыточную массу тела [3, 4]. Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения у детей и подростков [18, 85].

Критерии диагностики

Основным диагностическим критерием ожирения является избыток общей массы тела по отношению к установленной норме. Однако величиной, во многом определяющей тяжесть течения заболевания, является не столько масса тела сама по себе, сколько избыток жировой ткани. В настоящее время общепринятым является определение индекса массы тела (ИМТ), или индекса Кетле, – отношения массы тела, выраженной в килограммах, к квадрату роста в метрах. Этот показатель дает довольно точную информацию о содержании жировой ткани в организме у лиц в возрасте от 20 до 55 лет, имеющих рост, близкий к средним значениям (мужчины – 168–188 см и женщины 154–174 см) [107, 109]. Показатель ИМТ не является достоверным для детей в период роста, людей старше 65 лет, спортсменов, для лиц с очень развитой мускулатурой и беременных женщин.

ИМТ является не только диагностическим критерием ожирения, но и показателем относительного риска развития ассоциированных с ним заболеваний [19] (табл.).

Табл. 1. Таблица. Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 г.)

Типы массы тела ИМТ (кг/м2) Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела <18,5 Низкий (повышен риск других заболеваний)
Нормальная масса тела 18,5-24,9 Обычный
Избыточная масса тела 25,0-29,9 Повышенный
Ожирение I степени 30,0-34,9 Высокий
Ожирение II степени 35,0-39,9 Очень высокий
Ожирение III степени >40 Чрезвычайно высокий

Исследования, проведенные в разных странах, показали, что особое значение для развития сопутствующих ожирению заболеваний имеет характер распределения избытка жировой ткани в организме. По последним данным наиболее неблагоприятным является так называемое висцеральное ожирение. Именно объем висцерально расположенной жировой клетчатки является независимым от степени ожирения фактором риска развития АГ, ИБС, СД 2 [3–5, 9]. Одним из показателей висцерального ожирения является размер окружности талии (ОТ): для мужчин пограничной является величина этого показателя 94 см, для женщин – 80 см. В ряде работ с использованием компьютерной томографии, основанных на сопоставлении суммарного риска для здоровья с показателями ОТ при висцеральном ожирении, показано, что при значениях ОТ более 101 см для мужчин и более 87 см для женщин выявляется высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 [16, 64]. Некоторые авторы считают более точным показатель отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) [5]. Величина этого соотношения более 0,95 у мужчин и более 0,85 у женщин свидетельствует о патологическом отложении жира в абдоминальной области.

Патогенез ожирения

Среди причин, ведущих к ожирению, рассматривают особенности стиля жизни и питания (избыточная калорийность пищи при нарушенном суточном ритме питания), а также гиподинамию (недостаточная по отношению к потребляемым калориям ежедневная физическая нагрузка) [54, 88]. Кроме того, ряд авторов определенную роль в формировании ожирения отводят мутациям генов, кодирующих синтез пептидов, участвующих в регуляции обмена веществ [54, 88, 99]. По современным представлениям основная роль в развитии ожирения принадлежит тканевой инсулинорезистентности (ИР). Впервые к такому заключению пришел G. Reaven (1988 г.), связав ожирение со снижением чувствительности клеток к инсулину [100]. В основе состояния тканевой ИР лежит механизм снижения чувствительности клеток-мишеней к инсулину при его достаточной концентрации в крови.

В норме инсулин вырабатывается поджелудочной железой в ответ на поступление пищи. Основными его свойствами являются перенос глюкозы через клеточную мембрану, активация синтеза гликогена. Инсулин усиливает липогенез, подавляет активность гормоночувствительной липазы в жировой ткани, в результате чего уменьшается высвобождение свободных жирных кислот и снижается их уровень в плазме. В целом, действие инсулина в организме направлено на увеличение запасов энергии и обогащение структурными материалами организма.

У лиц, употребляющих избыточное количество высококалорийной пищи, происходит усиленное выделение инсулина и опосредованный этим синтез гликогена и жиров. В клетках печени и мышечной ткани возможности накопления углеводов в виде гликогена (гликонеогенез) строго ограничены. В результате накопления в крови избытка глюкозы последняя активно метаболизируется в свободные жирные кислоты (СЖК). Их уровень также поддерживается за счет СЖК, поступающих в кровь вследствие интенсивного липолиза в жировых клетках висцеральной жировой ткани абдоминальной области, которые практически не чувствительны к антилиполитическому действию инсулина. По воротной вене СЖК поступают в печень, где препятствуют рецепции инсулина в гепатоцитах. Вследствие этого развивается локальная ИР в печени, уменьшается угнетающее действие инсулина на глюкогенез. С другой стороны, повышенный уровень СЖК в крови способствует включению глюкозо-жирнокислотного цикла Рендла: мышечные клетки усиливают захват и окисление СЖК и, как следствие, снижают инсулинозависимый транспорт глюкозы – усиливается периферическая (тканевая) ИР. Компенсируя данные нарушения, β-клетки поджелудочной железы стремятся повысить продукцию инсулина, что ведет к развитию гиперинсулинемии (ГИ) [100, 121], которая направлена на преодоление порога сниженной чувствительности к инсулину. Нарушение рецепции к инсулину способствует формированию резервных запасов энергии за счет отложения жира в клетках. По мере увеличения массы жира в организме увеличиваются размеры жировых клеток, которые в ответ на избыток инсулина уменьшают число рецепторов к этому гормону на своей поверхности. Развивается порочный круг: инсулинорезистентность – гиперинсулинемия (способствующая ожирению за счет подавления распада жиров) – ожирение – инсулинорезистентность. Установлено, что степень выраженности описанных метаболических и гормональных нарушений прямо зависит от массы жировой ткани [2, 4, 87, 121]. У людей с ожирением базальный уровень инсулина и уровень инсулина после стандартной нагрузки глюкозой достоверно выше, чем у лиц с нормальной массой тела. А увеличение концентрации инсулина не сопровождается значимым снижением концентрации глюкозы в крови, что может быть объяснено наличием ИР.

Ряд исследований показал, что накопление жира в висцеральных депо даже при нормальных значениях ИМТ, как правило, сопровождается метаболическими и гемодинамическими нарушениями, а у 40% пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), находят висцеральное ожирение при нормальной массе тела [9].

В развитии нарушений чувствительности к инсулину могут иметь значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора (СИР-1), гликогенсинтетазы, гормоночувствительной липазы, β3-адренорецепторов, фактора некроза опухолей-α, разобщающего протеина (UCP-1), а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина (увеличение экспрессии Rad-белка и ингибитора тирозинкиназы инсулинового рецептора в мышечной ткани, снижение мембранной концентрации и активности внутриклеточных транспортеров глюкозы – GLUT-4 в мышечной ткани) [6].

Из внешних факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на чувствительность тканей к инсулину, наибольшее значение имеют гиподинамия [43], избыточное потребление углеводов [54] и жиров [88, 99].

Гиподинамия может сопровождаться существенным подавлением захвата мышцами СЖК и угнетением инсулинозависимого транспорта глюкозы [54, 117]. Возможно, причиной этого является ослабление транслокации транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4) в мышечных клетках. По данным G. Reaven, у 25% лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, можно обнаружить ИР.

В формировании тканевой ИР также доказана роль пищевых жиров, что показано как в экспериментальных работах [110], так и в эпидемиологических исследованиях у лиц, не страдающих СД 2 [88], в том числе независимо от ИМТ [54, 99]. Избыток жира в пище может прямо приводить к избытку в крови СЖК, что ведет к активации глюкозо-жирнокислотного цикла с переключением основных тканей-мишеней на преимущественное потребление и окисление жирных кислот. Предполагают, что избыточное потребление животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты, может способствовать развитию ИР вследствие структурных изменений фосфолипидов мембран клеток и нарушения экспрессии генов, контролирующих проведение инсулинового сигнала внутрь клетки.

Метаболический синдром

Уже в начале XX века ученые заметили, что ожирение вместе с изменением липидного состава крови и нарушением переносимости глюкозы часто сочетается с артериальной гипертензией (АГ). В 1947 г. J. Vague описал два типа отложения жира – андроидный (или мужской) и гиноидный (или женский). Он подчеркнул роль топографии распределения избытка жировой ткани в развитии заболеваний, связанных с ожирением, обратив внимание на то, что андроидное ожирение чаще, чем гиноидное, сочетается с СД 2, ИБС, АГ и подагрой. В последующие годы многочисленные наблюдения и исследования подтвердили связь избыточного накопления жировой ткани в абдоминальной области с метаболическими нарушениями и риском развития АГ, СД 2, атеросклеротических заболеваний. Авторы описывали разнообразные сочетания метаболических нарушений и заболеваний при ожирении под различными названиями – метаболический трисиндром (Camus J., 1966), полиметаболический синдром (Avogaro P., Crepaldi G., 1965), синдром «изобилия» (Mehnert H.,1968). В 1988 г. G. Reaven из медицинского центра Стэнфордского университета объединил эти признаки в единый «синдром Х» [100], в последующем получивший название «метаболического синдрома» [10]. В 1989 г. M. Kaplan образно назвал сочетание ожирения (особенно в области живота) и артериальной гипертонии, триглицеридемии и нарушения толерантности к глюкозе «смертельным квартетом» [73], наличие которого автор связывал с увеличением показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время требованиям клинической практики наиболее отвечают критерии метаболического синдрома (МС) по ATP III (Adult Treatment panel III) [10]: величина ОТ более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин; уровень триглицеридемии более 3,95 ммоль/л; снижение уровня ЛПВП менее 1,29 ммоль/л для женщин и менее 1,1 ммоль/л для мужчин; уровень систолического АД более 135 мм рт. ст. и/или диастолического АД более 85 мм рт. ст.; уровень глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л. При формировании метаболического синдрома могут быть стадии сочетания не всех, а лишь двух-трех симптомов, например абдоминального ожирения, артериальной гипертензии и гипертриглицеридемии без нарушения толерантности к глюкозе. До настоящего времени обсуждается вопрос, возможно ли при отсутствии полного симптомокомплекса констатировать наличие метаболического синдрома [16]. А.М. Шилов и соавт. считают, что с точки зрения интересов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний нельзя недооценивать роль каждого из составляющих этого синдрома, ведь сочетание даже двух или трех симптомов увеличивает показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [23]. Таким образом, диагноз МС должен обсуждаться в случае наличия у пациента любого из синдром-образующих заболеваний в явной или скрытой форме. В данном случае необходимо проведение дифференциального диагноза между этими заболеваниями, как формами МС, и синдромами в рамках других заболеваний (вторичное ожирение, наследственные дислипидемии, симптоматические АГ и др.), что необходимо для определения тактики патогенетической терапии.

Показано, что абдоминальное ожирение является независимым предвестником микроальбуминурии (МАУ) [84]. У больных с выраженным ожирением неоднократно обнаруживали протеинурию, вплоть до нефротического уровня, и прогрессирующее ухудшение функции почек [74, 97]. В ряде работ у таких больных была выявлена положительная корреляция между величиной массы тела и уровнем суточной протеинурии [98].

Несмотря на то что ряд авторов у больных ожирением с протеинурией не находили каких-либо морфологических изменений в почках [116], все же в большинстве исследований у таких больных выявляли увеличение размеров клубочков – гломеруломегалию и выраженный гломерулосклероз [27]. Многие авторы считают, что ожирение является предрасполагающим фактором развития фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) [97, 115]. Клинически данный тип поражения почек, несмотря на идентичную гистологическую картину, отличается от идиопатического ФСГС [98]. Так, ФСГС, ассоциированный с ожирением, даже при протеинурии нефротического уровня не сопровождался развитием гипоальбуминемии и отеков в отличие от идиопатического ФСГС. Более того, по данным M. Praga и соавт. (2001 г.), у больных с идиопатическим вариантом ФСГС пяти- и десятилетняя почечная выживаемость составила 52 и 30% соответственно, а у больных ФСГС, ассоциированным с ожирением, эти показатели были значимо выше [97].

Инсулиннезависимый сахарный диабет

При ожирении происходит снижение утилизации глюкозы периферическими тканями, повышается продукция глюкозы печенью, что способствует развитию гипергликемии. Постоянная стимуляция β-клеток поджелудочной железы в сочетании с возможными генетическими нарушениями и воздействием повышенной концентрации СЖК (так называемый феномен липотоксичности) способствует развитию секреторной дисфункции β-клеток и прогрессирующему нарушению секреции инсулина. С течением времени развивается СД 2.

Ожирение является главной причиной развития СД 2 [1, 96], составляющего 85–90% всех больных диабетом. С другой стороны, это заболевание является одним из самых опасных состояний, ассоциированных с ожирением. Рост заболеваемости СД 2 отмечается практически повсеместно [7, 92, 103]: менее чем за 20 лет число больных СД 2 в мире увеличилось в 6 раз. По данным Американской диабетической ассоциации это заболевание принимает масштабы эпидемии, особенно у лиц молодого возраста от 30 до 39 лет [92]. Относительный риск развития СД 2 повышается по мере увеличения ИМТ. Так, при значении ИМТ 35 кг/м2 этот риск в 20 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела [6]. Ряд исследований показал, что у мужчин с окружностью талии более 101 см, повышением артериального давления и триглицеридемией с низким уровнем ЛПВП вероятность развития СД 2 увеличивается в 25 раз [103].

По аналогии с поражением почек при инсулинзависимом сахарном диабете (СД 1) в виде диабетической нефропатии различают четыре стадии патологических изменений в почках при СД 2. Начальная стадия – стадия гиперфункции с формированием гиперфильтрации [8, 94]. Следующая стадия – стадия МАУ, характеризующаяся достаточно длительным течением. Среди причин появления МАУ обсуждается роль эндотелиальной дисфункции и гиперинсулинемии [5, 105]. Так, в работах O.R. Writa и соавт. (1996 г.) обнаружена тесная взаимосвязь между наличием гиперинсулинемии в дебюте СД 2 и развитием МАУ в течение ближайших 10 лет [120].

По данным E. Brocco и соавт. (1997 г.) [36], у большинства больных СД 2 на этой стадии практически отсутствовали морфологические изменения в почках. У трети больных выявлялись лишь незначительные структурные изменения почечной ткани в виде тубулоинтерстициальных изменений при минимальном повреждении клубочков. И только четверть больных СД 2 на данной стадии имели структурные изменения почек, характерные для классической ДН: гипертрофию клубочков, утолщение базальной мембраны клубочка (БМК), увеличение мезангиального матрикса.

Для стадии протеинурии характерно сохранение стабильной фильтрационной функции почек в течение длительного времени даже при высоком уровне протеинурии. Так, в отличие от СД 1, когда при отсутствии необходимого лечения у 80% больных терминальная почечная недостаточность развивается через 5–7 лет от появления стойкой протеинурии [8], при СД 2 в этот же срок ХПН – последняя стадия ДН – наступает лишь у 4% больных [69]. Однако тот факт, что число больных СД 2 в несколько раз выше числа страдающих СД 1, а продолжительность жизни таких больных увеличивается в связи с внедрением эффективных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний, ведет к тому, что потребность в лечении гемодиализом терминальной стадии ХПН одинакова для больных СД 1 и 2 типа.

Четкое подразделение на стадии диабетической нефропатии в клинической практике затруднительно. Так, МАУ в 15–40% случаев уже обнаруживается при выявлении СД 2 или даже предшествует установлению диагноза, у 7–10% больных с впервые диагностированным СД 2 уже выявляется протеинурия.

Таким образом, оценить частоту развития истинно диабетической нефропатии у больных с СД 2 достаточно сложно. Это связано с тем, что, с одной стороны, затруднено установление точного времени начала основного заболевания из-за малосимптомной клинической картины, с другой стороны, большое влияние на функцию почек оказывают другие заболевания (или их сочетания), ассоциированные с СД 2: гипертоническая болезнь, дислипидемия, уратная нефропатия.

Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания

В ряде популяционных исследований показано, что ожирение, особенно висцеральное, – независимый фактор риска развития АГ [21]. С избыточной массой тела также коррелирует частота формирования атеросклероза, ИБС, более того, ожирение является независимым фактором риска наступления коронарной смерти и развития застойной сердечной недостаточности [21, 26, 75]. Влияние ожирения на сердечно-сосудистую смертность может объясняться его воздействием на компенсаторное изменение строения и функции миокарда, направленное на удовлетворение более высоких метаболических потребностей. У тучных людей такая адаптация сердечной деятельности приводит к эксцентрической гипертрофии левого желудочка, которая является важным прогностическим фактором для формирования острого инфаркта миокарда, внезапной смерти и застойной сердечной недостаточности независимо от наличия АГ [46, 82].

АГ сама по себе играет существенную роль в прогрессировании повреждения почек [17, 22, 61, 91]. Так, по результатам проведенного D.D. Mali и соавт. (1995 г.) метаанализа 180 клинических исследований с применением различных антигипертензивных препаратов было установлено, что у пациентов с нефропатиями различного генеза снижение уровня АД до 130 и 85 мм рт. ст. достоверно замедляет прогрессирование почечной недостаточности [86].

Механизмы прогрессирования повреждения почек при ожирении

Среди механизмов прогрессирования повреждения почек при ожирении выделяют:

  • влияние инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и дислипидемии;
  • нарушение системной гемодинамики;
  • ишемию ткани почек;
  • ауто- и паракринное воздействие гормонов и цитокинов жировой ткани;
  • нарушение почечной гемодинамики.

Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и дислипидемия.

Как уже отмечалось, в настоящее время основную роль в развитии ожирения отводят тканевой ИР и гиперинсулинемии. В результате изменяется активность липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, что ведет к замедлению катаболизма липопротеидов, богатых триглицеридами. В результате развивается гипертриглицеридемия с дислипидемией.

Согласно современным представлениям процесс повреждения мезангиальных клеток почечных клубочков в условиях гиперлипидемии аналогичен механизму формирования атеросклеротической бляшки в сосудах [48]. Мезангиальные клетки почечных клубочков имеют структурное сходство с гладкомышечными клетками сосудов. Кроме того, на своей поверхности клетки мезангия имеют рецепторы к ЛПНП, которые в условиях гиперлипидемии способны захватывать и накапливать ЛПНП, в том числе и окисленную, более токсичную их форму. Окисленные ЛПНП способны индуцировать развитие структурных изменений белков клеточной стенки, что ведет к повреждению клеток за счет активации внутриклеточных протеолитических систем. В результате выделяется целый ряд хемотаксических факторов, влекущих за собой инфильтрацию мезангия мононуклеарами и макрофагами. Выделяемые ими факторы роста и цитокины вызывают увеличение синтеза компонентов мезангиального матрикса и вещества базальной мембраны клубочков (БМК), ускоряя склерозирование клубочков [50, 59].

Более того, отложившиеся в почечной ткани липопротеины могут связывать отрицательно заряженные гликозаминогликаны в БМК, тем самым нейтрализуя ее заряд и повышая ее проницаемость. В условиях повышенной гемодинамической нагрузки и повреждения БМК липиды, профильтровавшиеся в первичную мочу, интенсивно реабсорбируются и метаболизируются нефроцитами. Перегрузка и дисфункция последних ведет к выбросу лизосомальных ферментов и усугублению цитотоксического эффекта в интерстиции почек [101].

Гиперлипидемия в сочетании с гиперинсулинемией повышает биологическую активность факторов роста. Сам инсулин также обладает митогенной активностью, стимулируя пролиферацию гладкомышечных клеток, фибробластов, и тем самым участвует в развитии атероматоза и формировании атеросклеротического поражения сосудов [53, 83].

В ряде исследований показана роль ИР в развитии нарушений системной гемодинамики. В условиях пониженной чувствительности тканей к инсулину нивелируется угнетающий эффект последнего на гипоталамические центры, что ведет к активации симпатической нервной системы. Инсулин-обусловленная стимуляция β1-адренорецепторов сопровождается увеличением внутриклеточного цАМФ, что запускает синтез и выделение ренина в юкстагломерулярных клетках почек. Повышение концентрации последнего ведет к активации всей цепочки ренин-ангиотензиновой системы (РАС) с увеличением уровня ангиотензина II (АТ II) и с последующим выделением альдостерона корковым слоем надпочечников и задержкой натрия и воды в почках [63]. Кроме того, в условиях ИР повышается содержание Na+ и Са2+ в гладкомышечных клетках стенок сосудов за счет снижения активности Na+-K+-зависимой AТФ-азы и Са2+-Mg2+-зависимой АТФ-азы, что повышает чувствительность этих клеток к воздействию сосудистых агентов (катехоламинов, АТ II и др.) и ведет к усугублению гемодинамических нарушений [58].

Нарушение системной гемодинамики.

Основную роль в формировании АГ при ожирении отводят гиперволемии, развивающейся в результате повышенной ретенции натрия и воды в условиях гиперинсулинемии. Вышеописанные механизмы способствуют все большей стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и замыканию всей цепочки, участвующей в повышении АД, в порочный круг. В результате развиваются изменения центральной гемодинамики: увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов.

Ряд авторов считают, что определенный вклад в повышение АД у больных ожирением вносит венозный застой в почках за счет повышения внутрибрюшного давления [111]. Также предполагают, что избыток жира в абдоминальной области способствует компрессии почечной ткани, что в сочетании с повышенным накоплением экстрацеллюлярного матрикса в ткани почек ведет к изменению почечной гемодинамики.

Среди механизмов, посредством которых АГ вносит свой вклад в прогрессирование повреждения почек, рассматривают как повреждение прегломерулярных артерий с последующим сужением просвета сосудов и ишемией ткани почки, так и беспрепятственную передачу (трансмиссию) высокого системного АД на сосуды клубочков в условиях нарушенной ауторегуляции тонуса приносящей артериолы, что вносит вклад в поддержание и усугубление внутриклубочковой гипертензии.

Роль АГ в повреждении почечной ткани косвенно подтверждается тем, что лечебные мероприятия, направленные на нормализацию АД, значимо улучшают функцию почек и уменьшают выраженность склеротических изменений [17, 22, 61, 86, 91].

Ишемия ткани почек.

Высокий уровень липидов крови, особенно при наличии дислипидемии в условии ГИ, является фактором риска атеросклеротического поражения сосудов [53, 83]. Также в развитии этого процесса определенное значение имеют факторы роста и цитокины, вырабатываемые клетками жировой ткани (ФНО-α, АТ II, ИАП 1 и др.). Они, стимулируя пролиферацию гладкомышечных клеток, фибробластов и повышая синтез коллагена и эндогенного холестерина в клетках сосудистой стенки, способствуют формированию атеросклеротического поражения сосудов [42, 106, 118] и ишемии ткани почек. Более того, нарушение кровоснабжения клубочков развивается вследствие спазма прегломерулярных артерий как механизма ауторегуляции в условиях АГ. Показано, что снижение перфузии почек способствует развитию воспалительного процесса и фиброза в интерстициальной ткани почек, атрофии канальцев почек. Есть данные, что в условиях ухудшения кровоснабжения почек происходит нарушение процесса апоптоза клеток канальцевого эпителия и клубочков [42]. При гипоксии активируются факторы роста, вазоактивные факторы, в том числе эндотелин 1, цитокины, которые способствуют усугублению интерстициального фиброза [42, 83, 122]. Показано, что ишемия является фактором прогрессирования поражения почек и способствует развитию диффузного гломерулосклероза. Так, в эксперименте на животных с СД типа 1 достаточно было даже краткосрочного периода ишемии для запуска необратимого воспалительного и фиброзирующего процессов в ткани почек, в то время как у животных без диабета постишемические изменения в ткани почек были полностью обратимы [90].

Ауто- и паракринное воздействие гормонов и цитокинов жировой ткани.

В исследованиях последних лет показано, что клетки жировой ткани выделяют большое количество биологически активных веществ (лептин, фактор некроза опухоли-α, ангиотензиноген, ингибитор активатора плазминогена 1), которые могут способствовать развитию сопутствующих ожирению осложнений [82, 96]. Висцеральная жировая ткань богато иннервирована, имеет большую сеть капилляров и непосредственно сообщается с системой портальной вены. Отсюда вырабатываемые клетками жировой ткани – адипоцитами – биологически активные вещества способны оказывать не только локальное, но и системное действие на организм, в том числе на ткань почек.

Лептин – гормон пептидной природы – синтезируется адипоцитами пропорционально массе жировой ткани [56]. Он, интегрированный в систему обратной связи с гипоталамическими нейропептидами, является важным фактором регуляции энергетического баланса. Лептин снижает потребность организма в пище, оказывая воздействие на центр насыщения (вентромедиальное ядро гипоталамуса). По данным последних исследований лептин регулирует гомеостаз жирных кислот, предохраняя ткани от эктопического накопления липидов (липотоксикоза) [114]. У больных с ожирением в подавляющем большинстве случаев уровень лептина в крови повышен при отсутствии аномалии гена лептина и его рецепторов. В настоящее время сформулировано понятие лептинорезистентности, причины которой до конца не изучены. Среди наиболее обсуждаемых: нарушение проникновения лептина через гематоэнцефалический барьер, аномалии в структуре связывающего белка-носителя, аномалии гипоталамических рецепторов к лептину. При лептинорезистентности активируется перекисное окисление СЖК, что может стимулировать развитие липотоксических нарушений: развитие ИР, эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса [58, 114, 121]. В условиях висцерального ожирения и лептинорезистентности этот гормон способен оказывать влияние на кальцификацию сосудов, аккумуляцию холестерина клетками сосудистой стенки, повышение тонуса симпатической нервной системы [56].

В почках рецепторы к лептину находят в клетках канальцевого эпителия. Эти рецепторы отвечают за диурез и натрийурез, без изменения уровня артериального давления и экскреции К+ [118]. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что при ожирении лептин может индуцировать продукцию коллагена I типа мезангиальными клетками и фиброгенез в почечной ткани, стимулировать пролиферацию эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов [62, 118], опосредованно вызывая гипертрофию клубочков [119]. В культуре эндотелиальных клеток крыс с нормальной массой тела длительная инфузия рекомбинантного лептина мышей стимулировала увеличение мРНК трансформирующего фактора роста-β1, его секрецию и синтез коллагена IV типа, что сопровождалось формированием фокального гломерулосклероза и развитием протеинурии. Есть данные о том, что при гиперлептинемии увеличивается повреждение гломерулярных эндотелиоцитов кислородными радикалами и перекисями за счет активации оксидативного стресса [119].

Фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) – белок-цитокин, образование которого наиболее выражено в адипоцитах висцеральной жировой ткани [118]. Он снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и усиливает фосфорилирование серина в субстрате инсулинового рецептора-1, а также тормозит экспрессию гена, ответственного за синтез ГЛЮТ-4 (внутриклеточных переносчиков глюкозы) в мышечной и жировой ткани. Поэтому некоторые авторы называют ФНО-α индуктором инсулинорезистентности [6].

Этот цитокин является одним из ключевых провоспалительных факторов, стимулирует активацию ядерного транскрипционного фактора-κВ (ЯТФ-κВ) и участвует в формировании дисфункции эндотелия, ускоряет прогрессирование атеросклероза [53, 108, 112]. ФНО-α стимулирует образование эндотелина-1 в мезангиальных клетках почек [48], опосредованно участвует в регуляции сосудистого тонуса и активации пролиферативных и склеротических процессов в ткани почек [29, 104].

При ожирении ФНО-α играет ведущую роль в активации синтеза ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1). При нормальной массе тела его синтез происходит в основном в гепатоцитах и эндотелиальных клетках, в меньшей степени в клетках гладкой мускулатуры и тромбоцитах. Доказано, что при ожирении повышается экспрессия гена ИАП-1 в жировой ткани сальника, которая становится одним из ведущих источников повышенного уровня ИАП-1 в плазме. Последний угнетает протеазу, в результате происходит снижение генерации плазмина из плазминогена, замедление скорости расщепления фибрина и снижение фибринолиза. Это ведет к гиперфибриногенемии, нарушению реологии крови, а в сочетании с гиперлипидемией способствует тромбообразованию и нарушению в системе микроциркуляции. Как прокоагулянт и ингибитор фибринолиза ИАП-1 обуславливает предрасположенность больных ожирением к тромботическим и тромбоэмболическим осложнениям [25, 106]. Показано, что он участвует в формировании эндотелиальной дисфункции [25], прогрессировании нефросклероза.

Ангиотензиноген и ангиотензин II. Висцеральная жировая ткань синтезирует и секретирует ангиотензиноген (AT I) [52, 56], превращающийся под влиянием местнопродуцируемого ренина и АПФ в ангиотензин II (АТ II). Последний участвует в дифференцировке клеток жировой ткани. АТ II способствует увеличению содержания триглицеридов, повышению скорости транскрипции синтетазы жирных кислот и лептина [71]. АТ II стимулирует адгезию молекул к сосудистой стенке, образование свободных радикалов [57]. Ряд авторов предполагают, что, вызывая вазоконстрикцию, АТ II способствует снижению перфузии жировой ткани, что в свою очередь ведет к нарушению обмена глюкозы и свободных жирных кислот в адипоцитах, тем самым еще больше усугубляя ИР при ожирении [52]. В ряде исследований показано, что нивелирование эффектов АТ II путем применения иАПФ снижает массу тела у крыс и человека [41, 51], а применение антагониста рецептора АТ I – лозартана – уменьшает гипертрофию белой жировой ткани у крыс [35]. E.J. Henriksen и соавт. показали, что применение антагониста рецептора АТ I – ирбесартана – у полных крыс Zucker увеличивало метаболизм глюкозы в скелетных мышцах и снижало ИР тканей [67]. В крупных рандомизированных исследованиях показано, что применение и-АПФ способствует уменьшению распространенности СД 2 и замедлению во времени момента его начала [65, 113].

АТ II, обладая свойствами фактора роста, стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию ими коллагенов [37], факторов хемотаксиса и трансформирующего фактора роста-β1, которые провоцируют макрофагальную инфильтрацию, тубулоинтерстициальное воспаление и способствуют прогрессированию нефросклероза [33]. Показано, что АТ II стимулирует секрецию эндотелина-1, который регулирует превращение АТ I в АТ II [30, 77].

Этот гормон является ведущим фактором регуляции почечной гемодинамики: вызывая спазм преимущественно выносящей артериолы, АТ II способствует повышению внутриклубочкового давления и увеличению градиента почечного транскапиллярного давления. Некоторые авторы предполагают, что АТ II способен увеличить проницаемость БМК, с чем связывают его протеинурический эффект [49, 79]. Выработка локально в почках АТ II и последующий спазм клубочковых артерий как проявление ауторегуляции почечных сосудов в условиях АГ могут привести к перераспределению крови в почке: происходит сдвиг ее циркуляции в сторону юкстагломерулярного пути, по которому кровь сбрасывается в пирамиды, что еще более усугубляет ишемию коры.

Роль АТ II в повреждении почечных структур косвенно подтверждается в ряде работ, изучающих нефропротективные эффекты иАПФ и блокаторов рецепторов к АТ II [17, 61, 86, 91].

Характерное для висцерального ожирения повышение уровней СЖК, АТ II, ФНО-α, ИАП-1 самостоятельно или опосредованно ведет к активации ядерного транскрипционного фактора-κВ (ЯТФ-κВ), который в свою очередь запускает целый каскад нарушений: развитие воспаления, эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса, усугубление тканевой ИР, формирование атеросклеротического поражения сосудов [53, 108, 112]. С другой стороны, отмечено, что с увеличением количества жировой ткани подавляется синтез и выделение единственного протективного фактора – адипонектина, который способен уменьшать индуцированную ФНО-α секрецию ЯТФ-κВ эндотелиальными клетками [45].

Нарушение почечной гемодинамики. Одновременное влияние гормональных (гиперлептинемия, гиперинсулинемия), метаболических (гиперлипидемия, гиперурикемия, гипергликемия) и гемодинамических (АГ, активация РААС и СНС) факторов, а также повреждающее действие вырабатываемых адипоцитами биологически активных веществ способствуют нарушению почечной гемодинамики в виде развития внутриклубочковой гипертензии, которая считается одним из основных факторов прогрессирования поражения почек. Длительное воздействие повышенного гидродинамического давления вызывает механическое раздражение прилежащих структур клубочка и способствует пролиферации клеток клубочка, гиперпродукции ими компонентов межклеточного матрикса (коллаген IV и I типов, ламинин коллагена) и накоплению его в области мезангиума, увеличению продукции вещества БМК и ее утолщению [34, 44, 55, 66, 68]. Продолжительная внутриклубочковая гипертензия способствует нарушению архитектоники и проницаемости БМК за счет потери отрицательного заряда, вызывая проникновение через нее белков, липидов и других компонентов плазмы, что ведет к перегрузке мезангиальных клеток и эпителиальных клеток канальцев, развитию их дисфункции и в конечном итоге – к гломерулосклерозу и тубулоинтерстициальному фиброзу [17, 20, 31, 39]. Увеличивающаяся инфильтрация интерстиция клетками воспаления в сочетании с протеинурией усугубляет формирование тубулоинтерстициального фиброза.

Роль внутриклубочковой гипертензии в формировании склеротических изменений в почечной ткани косвенно подтверждается тем, что лечебные мероприятия, направленные на снижение внутриклубочкового давления, но не влияющие на метаболические процессы, не только предотвращают развитие микроальбуминурии, но и уменьшают выраженность склеротических изменений в клубочках, мезангии и интерстиции почек [13, 61].

Помимо этого, в условиях нарушения метаболизма, нарушений системной и почечной гемодинамики эпителиальные клетки клубочков, почечных канальцев и мезангиальные клетки клубочков вырабатывают еще более активный, чем АТ II, вазоконстриктор – эндотелин-1 (ЭТ1) [30, 49, 76, 77, 101], который обладает свойствами как вазоактивного фактора, так и фактора роста, стимулируя пролиферацию мезангиальных клеток, гладкомышечных клеток сосудов, фибробластов и эндотелиальных клеток [28]. Кроме того, ЭТ1 усиливает действие различных цитокинов [28, 76, 102], выработку фибронектина и коллагена IV типа мезангиальными клетками [102], стимулирует синтез растворимого и нерастворимого фибрина гладкомышечными клетками сосудов. ЭТ1 является хемоаттрактантом для моноцитов, что, возможно, имеет значение в развитии тубулоинтерстициального поражения почек. Роль ЭТ1 в повреждении почечных структур косвенно подтверждается в ряде работ, изучающих нефропротективные эффекты блокаторов эндотелиновых рецепторов, как неселективных, так и селективных антагонистов рецепторов ЭТ1 [20, 61, 95].

Таким образом, в прогрессировании патологии почек при ожирении имеют значение целый комплекс метаболических, сосудистых и гормональных нарушений, а также повреждения структур почек под влиянием биологически активных веществ, выделяемых адипоцитами. Эти факторы взаимосвязаны друг с другом подобно звеньям порочного круга и запускают целый каскад воспалительных, пролиферативных и гемодинамических изменений в почках. Конечным результатом воздействия на почки этого каскада нарушений является развитие гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза ткани почек. Прерывание этого порочного круга и обратное развитие изменений возможно, по-видимому, только на ранних этапах формирования патологического процесса в почках. Поэтому основной рекомендацией больным с ожирением следует считать снижение массы тела. На более поздних этапах, помимо этого, лечение должно быть направлено на уменьшение влияния факторов, ассоциированных с ожирением, участвующих в прогрессировании повреждения почек.

Список литературы:

    1. Аметов А.С. Факторы риска сахарного диабета. Роль ожирения. Русский медицинский журнал 2003; 11; 27: 1477–1480.
    2. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. Русский медицинский журнал 2001; 9; 2: 56–62.
    3. Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х. Висцеральное ожирение – ключевое звено метаболического синдрома. Ожирение и метаболизм 2004; 1: 10–16.
    4. Гинзбург М.М., Козлупица Г.С. Значение распределения жира при ожирении. Проблемы эндокринологии 1996; 42; 3: 42–46.
    5. Дедов И.И., Бутрова С.А., Воронцов А.В., Плохая А.А. Влияние висцеральной жировой ткани на гормонально-метаболические показатели при абдоминальном ожирении артериальной гипертонии. Ожирение и метаболизм 2004; 1: 26–29.
    6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Патогенетические аспекты ожирения. Ожирение и метаболизм 2004; 1: 3–9.
    7. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Эпидемиология сахарного диабета. В кн.: Сахарный диабет: Руководство для врачей. М.: Универсум паблишинг, 2003: 75–93.
    8. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М., 2000.
    9. Десперс Ж.-П. Оптимальное предупреждение коронарного риска у больных с висцеральным ожирением и дислипидемией. 10th European Congress on Obesity, May 2000. Ожирение. Актуальные вопросы 2001; 5: 6–8.
    10. Диденко В.А. Метаболический синдром Х: история вопроса и этиопатогенез. Лабораторная медицина 1999; 2: 49–56.
    11. Кобалава Ж.Д., Дмитрова Т.Б. Кардиоренальный синдром. Русский медицинский журнал 2003; 11; 12: 699–703.
    12. Краснова Е.А., Моисеев С.В., Фомин В.В. Нефрологические аспекты проблемы ожирения. Клиническая медицина 2005; 4: 9–14.
    13. Медведева Т.Ю. Влияние препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, на прогрессирование почечной недостаточности в клинике и эксперименте: Дис. … канд. мед. наук. М., 2001.
    14. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., Моисеев С.В., Фомин В.В. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Тер. архив 2004; 6: 39–47.
    15. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Моисеев С.В. и соавт. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека. Тер. архив 2004; 9: 5–11.
    16. Оганов Р.Г., Александров А.А. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study. Русский медицинский журнал 2001; 7; 3: 6–10.
    17. Оконова Е.Б. Влияние блокады ренин-ангиотензиновой системы на протеинурию и темп прогрессирования хронического гломерулонефрита: Дис. … канд. мед. наук. М., 2001.
    18. Петеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте. Ожирение и метаболизм 2004; 1: 17–23.
    19. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАГ-1). Клиническая фармакология и терапия. 2000; 9; 3: 1–24.
    20. Тареева И.Е. Механизмы прогрессирования гломерулонефрита. Тер. архив 1996; 6: 5–10.
    21. Шарма A.M. Ожирение и риск сердечно-сосудистых заболеваний: новые аспекты. 10th European Congress on Obesity, May 2000. Ожирение. Актуальные вопросы 2001; 5: 4–6.
    22. Шестакова М.В., Дедов И.И., Шереметьева О.В., Ивлева А.Я. Показания к применению эналаприла при диабетической нефропатии. Клин. фармакология и терапия 1993; 3: 22–26.
    23. Шилов А.М., Чубаров М.В., Мельник М.В., Рыбкина Т.Е. Артериальная гипертензия и метаболический синдром Х. Русский медицинский журнал 2003; 11; 21: 1145–1150.
    24. Adult Treatment Panel III. JAMA 2001; 285: 2486–2497.
    25. Allessi M.C., Peiretti F., Morange P. et al. Production of plasminogen activator inghibitor-1 by human adipose tissue: possible link between visceral fat accumulation and vascular disease. Diabetes 1997; 46: 860–867.
    26. Alpert M.A., Terry B.E., Mulekar M. et al. Cardiac morphology and left ventricular function in normotensive morbidly obese patients with and without congestive heart failure and effect of weight loss. Am J Cardiol 1997; 80: 736–740.
    27. Bailey R.R., Lynn K.L., Burry A.F., Drennan C. Proteinuria, glomerulomegaly and focal segmental glomerulosclerosis in a grossly obese man with obstructive sleep apnea syndrome. Aust N Z J Med 1989; 10: 470–472.
    28. Bard K.F., Murray J.J., Breyer M.D. et al. Mesangial cells, glomerular and renal vascular responses to endothelin in the rat kidney. J Clin Invest 1989; 83: 708–712.
    29. Baud L., Fouqueray B., Amrani P.C. Tumor necrosis factor alpha and mesangial cells. Kidney Int 1992; 41: 600–603.
    30. Benigni A., Zoja C., Corna D. et al. A specific endothelin subtype A receptor antagonist protects against injury in renal disease progression. Kidney Int 1993; 44: 440–444.
    31. Bohle A. Change of paradigms in nephrology – a view back and a look forward. Nephrol Dial Transpl 1998; 13: 556–563.
    32. Bonnet F., Deprele C., Sassolas A. et al. Excessive body weight as a new independent risk factor for clinical and pathological progression in primary IgA-nephritis. Am J Kidney Dis 2001; 37; 4: 720–727.
    33. Brenner B.M. Remission of renal disease: recounting the challenge, acquiring the goal. J Clin Invest 2002; 110: 1753–1758.
    34. Brenner B.M., Lawler E.V., Mackenzie H.S. The hyperfiltration theory: A paradigm shift in nephrology. Kidney Int 1996; 49: 1774–1777.
    35. Brink M., Wellen J., Delafontaine P. Ang II causes weight loss and decreases circulating insulin-like growth factor I in rats through a pressor-independent mechanism. J Clin Invest 1996; 97: 2509–2516.
    36. Brocco E., Fioretto P., Mauer M. et al. Renal structure and function in non-insulin-dependent diabetic patients with microalbuminuria. Kidney Int 1997; 52 (Suppl. 63): S40–S44.
    37. Bruns K.D., Homma T., Harris R.C. The intrarenal renin-angiotensin system. Semin Nephrol 1993; 13: 13–30.
    38. Buckland Y. The obesity epidemic. J Fam Heaith Care 2002; 12; 4: 111.
    39. Burton C.J., Harris K.P.G. The role of proteinuria in progression of chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 1996; 27; 6: 765–775.
    40. Calle E., Thun M., Petrelli J. et al. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. B Engl J Med 1999; 341; 15: 1097–1105.
    41. Campbell D.J., Duncan A.M., Kladis A., Harrap S.B. Converting enzyme inhibition and its withdrawal in spontaneously hypertensive rats. J Cardiovasc Pharmacol 1995; 26: 426–436.
    42. Chade A.R., Rodriguez-Porcel M., Grande J.P. et al. Mechanisms of renal structural alterations in combined hypercholesterolemia and renal artery stenosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2003; 23: 1295.
    43. Chen J., Munter P., Lee Hamm L. et al. Insulin resistance and risk of chronic kidney disease in nondiabetic US adults. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 469–477.
    44. Cortes P., Riser B., Narins R.G. Glomerular hypertension and progressive renal disease: The interplay of mesangial cell stretch, cytokine formation and extracellular matrix synthesis. Contrib Nephrol 1996; 118: 229–233.
    45. Das U. Is obesity an inflammatory condition? Nutrition 2001; 17: 953–956.
    46. De Simone G., Devereux R.B. et al. Relation of obesity and gender to left ventricular hypertrophy in normotensive and hypertensive adults. Hypertension 1994; 23: 600–606.
    47. Dengel D.R., Glodberg A.P., Mayuga R.S., Kairis G.M., Weir M.R. Insulin resistance, elevated glomerular filtration fraction, and renal injury. Hypertension 1996; 28: 127–132.
    48. Diamond J. Focal and segmental glomerulosclerosis: analogies to atherosclerosis. Kidney Int 1988; 33: 917–924.
    49. Egido J. Vasoactive hormones and renal sclerosis. Kidney Int 1996; 49: 578–597.
    50. Ellis D., Lloyd C., Becker D.J. et al. The changing course of diabetic nephropathy: Low-density lipoprotein cholesterol and blood pressure correlate with regression of proteinuria. Am J Kidney Dis 1996; 27: 809–818.
    51. Enalapril in Hypertension Study Group (UK). Enalapril in essential hypertension: a comparative study with propranolol. Br J Clin Pharmacol 1984; 18: 51–56.
    52. Engeli S., Negel R., Sharma A.M. Physiology and pathophysiology of the adipose tissue renin-angiotensin system. Hypertension 2000; 35: 1270.
    53. Fernбndez-Real J.M., Ricart W. Insulin resistance and chronic cardiovascular inflammatory syndrome. Endocrine Reviews 2003; 24; 3: 278–301.
    54. Feskens E.J., Loeber J.G., Kromhout D. Diet and physical activity as determinants of hyperinsulinaemia: the Zutphen Elderly Study. Am J Epidemiol 1994; 140: 350–360.
    55. Fries J.U., Sanstrom D., Meyer T.W., Rennke J.D. Glomerular hypertrophy and epithelial cell injury are demonstrated of progressive glomerulosclerosis in the rat. Kidney Int (Abstract) 1988; 33: 374.
    56. Fruhbeck G., Jebb S.A., Prentice A.M. Leptin: physiology and pathophysiology. Clin Physiol 1998; 18: 399–419.
    57. Goossens G.H., Blaak E.E., van Baak M.A. Possible involvement of the adipose tissue renin-angiotensin system in the pathophysiology of obesity and obesity-related disorders. Obesity Rev 2003; 4: 43–55.
    58. Grandberry M.C., Fonseca V.A. Insulin resistance syndrome: options for treatment. South Med J 1999; 92; 1: 2–15.
    59. Grцne E.F., Walli A.K., Grцne H.J., Miller B., Seidel D. The role of lipids in nephrosclerosis and glomerulosclerosis. Atherosclerosis 1994; 107: 1–13.
    60. Gross J.L., de Azevedo M. J., Silveiro S.P. et al. Diabetic Nephropathy: Diagnosis, Prevention, and Treatment. Diabetes Care 2005; 28: 164–176.
    61. Gross M.-L., Ritz E., Schoof A. et al. Renal damage in the SHR/N-cp type 2 diabetes model: comparison of an angiotensin-converting enzyme inhibitor and endothelin receptor blocker. Laboratory Investigation 2003; 83; 9: 1267–1277.
    62. Gunter W., Sheldon C., Han D.C. et al. Leptin and renal disease. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1–11.
    63. Hall J.E., Guyton A.C. Control of sodium excretion and arterial pressure by intrarenal mechanisms and the renin-angiotensin system. In: Laragh J.H., Brenner B.M., eds. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. New York, NY: Raven Press Publishers 1990: 1105–1130.
    64. Han T.S., van Leer E.M., Seidell J.C. et al. Waist circumference action levels in identification of cardiovascular risk factors: prevalence study in a random sample. BMJ 1995; 311: 1401–1405.
    65. Hansson L., Lindholm L.H., Niskanen L. et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomized trial. Lancet 1999; 353: 611–616.
    66. Henegar J.R., Bigler S.A., Henegar L.K., Tyagi S.C., Hall J.E. Functional and structural changes in the kidney in the early stages of obesity. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1211–1217.
    67. Henriksen E.J., Jacob S., Kinnick T.R., Teachey M.K., Krekler M. Selective angiotensin II receptor antagonism reduces insulin resistance in obese Zucker rats. Hypertension 2001; 38: 884.
    68. Hostetter T.H., Rennke H.G., Brenner B.M. The case for intrarenal hypertension in the initiation and progression of diabetic and other glomerulopathies. Am J Med 1982; 72: 375–380.
    69. Humphrey L.L., Ballard D.J., Frohnert P.P. et al. Chronic renal failure in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Intern Med 1989; 111: 788–796.
    70. Johnson R.J., Kang D.H., Feig D. et al. Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease? Hypertension 2003; 41; 6: 1183–1190.
    71. Jones B.H., Standridge M.K., Moustaid N. Angiotensin II increases lipogenesis in 3T3–L1 and human adipose cells. Endocrinology 1997; 138: 1512–1519.
    72. Kambham N., Markowitz G.S., Valeri A.M., Lin J., D'Agati V.D. Obesity-related glomerulopathy: An emerging epidemic. Kidney Int 2001; 59; 4: 1498–1509.
    73. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. Archives of Internal Medicine 1989; 149: 1514–1520.
    74. Kasiske B.L., Crosson J.T. Renal disease in patients with massive obesity. Arch Intern Med 1986; 146: 1105–1109.
    75. Koch R., Sharma A.M. Obesity and cardiovascular hemodynamic function. Curr Hypertens Rep 1999; 1: 127–130.
    76. Kohan D.E. Endothelins in the normal and diseased kidney. Am J Kidney Dis 1996; 1: 2–26.
    77. Kohno M., Horio T., Ideka M. et al. Angiotensin II stimulates endothelin-1 secretion in cultured rat mesangial cells. Kidney Int 1992; 42: 860–866.
    78. Kramer H., Molitch M.E. Screening for kidney disease in adults with diabetes. Diabetes Care 2005; 28; 7: 1813–1816.
    79. Kriz W. Progression of glomerular disease: is podocyte the culprit? Kidney Int 1998; 54 (Suppl. 3): 687–697.
    80. Kuiper J.J. Effects of weight reduction and angiotensin-converting enzyme inhibition on IgA nephropathy-associated proteinuria. Nephron 1996; 74; 2: 462–463.
    81. Labib М. The investigation and management of obesity. Journal of Clinical Pathology 2003; 56: 17–25.
    82. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Left ventricular mass and incidence of coronary heart disease in an elderly cohort. Ann Intern Med 1989; 110: 101–107.
    83. Libby P., Ridker P.M., Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002; 105: 1135–1143.
    84. Liese A.D., Hense H.W., Brown A.A. et al. Microalbuminuria, central adiposity and hypertension in the non-diabetic urban population of the MONICA Augsburg survey 1994/95. J Hum Hypertens 2001; 15: 799–804.
    85. Livingstone B. Epidemiology of childhood obesity in Europe. Eur J Pediatr 2000; 159 (Suppl. 1): 14–34.
    86. Mali D.D., Ma J.Z., Louis T.A. Long-term effects of antihypertensive agents on proteinuria and renal function. Arch Intern Med 1995; 155: 1073–1080.
    87. Matsuzawa Y., Funahashi T., Nacamura T. Molecular mechanism of metabolic syndrom X: contribution of adipocyte-derived bioactive substances. Ann N Y Acad Scin 1999; 892: 146–154.
    88. Mayer-Davis E.J., Monaco J.H., Hoen H.M. et al. Dietary fat and insulin sensitivity in triethnic population: the role of obesity. The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Am J Clin Nutr 1997; 65: 79–87.
    89. Meier-Kriesche H.U., Arndorfer J.A., Kaplan B. The impact of body mass index on renal transplant outcomes: A significant independent risk factor for graft failure and patient death. Transplantation 2002; 73; 1: 70–74.
    90. Melin J., Akyurek L.M., Kallskog O., Larsson E. Ischemia causes rapidly progressive nephropathy in the diabetic rat. Kidney Int 1997; 52: 985–991.
    91. Mogensen C.E., Viberti G., Halimi S. et al. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes. Hypertension 2003; 41: 1063.
    92. Mokdad A.H. et al. Diabetes trends in the United States, 1990–1998. Diabetes Care 2000; 23: 1278–1283.
    93. Mьller M.J., Danielzik S. Prдvention ernдhrungsabhдngiger Erkrankungen. Adipositas, Diabetes mellitus. Internist 2004; 45; 2: 168–172.
    94. Myers B.D., Nelson R.G., Tan M. et al. Progression of overt nephropathy in non-insulin-dependent diabetes. Kidney Int 1995; 47: 1781–1789.
    95. Nabokov A., Amann K., Wagner J. et al. Influence of specific and non-specific endothelin receptor antagonists on renal morphology in rats with renal ablation. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 514–520.
    96. Nadler S.T., Stoehr J.P., Schueler K.L. et al. The expression of adipogenic genes is decreased in obesity and diabetes mellitus. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97; 21: 11371–11376.
    97. Praga M., Hernбndez E., Herrero J.C. et al. Influence of obesity on the appearance of proteinuria and renal insufficiency after unilateral nephrectomy. Kidney Int 2000; 58: 2111–2118.
    98. Praga M., Hernбndez E., Morales E. et al. Clinical features and long-term outcome of obesity-associated focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1790–1798.
    99. Purnell J., Brunzell J. The central role of dietary fat, not carbohydrate, in the insulin resistance syndrome. Curr Opin Lipidol 1997; 8; 1: 17–22.
    100. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595–1607.
    101. Remuzzi G., Bertani T. Pathophysiology of progressive nephropathies. N Engl J Med 1998; 339; 12: 1448–1456.
    102. Ruiz-Ortega M., Gomez-Garre D., Alcazar R. et al. Involvement of angiotensin II and endothelin in matrix protein production and renal sclerosis. J Hypertens 1994; 12: 551–558.
    103. Sattar N., Gaw A., Scherbakova O. et al. Metabolic syndrome with and without C-peptid protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2003; 108: 414–419.
    104. Saxena A.K., Chopra R. Renal risk of an emerging «Epidemic» of obesity: the role of adipocyte-derived Factors. Dialysis and Transplantation 2004; 33: 11–20.
    105. Schmitz A. The kidney in non-insulin-dependent diabetes. Acta Diabetol 1992; 29: 47–69.
    106. Segarra A., Chacon P., Martines-Eyarre C. et al. Circulating levels of plasminogen activator inhibitor type-1 tissue plasminogen activator, and thrombomodulin in hemodialysis patients: biochemical correlations and role as independent predictors of coronary artery stenosis. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1255–1263.
    107. Seidell J. Obesity in Europe. Obes Res 1995; 3 (Suppl. 2): 89s–93s.
    108. Sonnenberg G.E., Krakower G.R., Kissebah A.H. A novel pathway to the manifestations of metabolic syndrome. Obesity Research 2004; 12; 2: 180–192.
    109. Stern J., Hirsch J., Blair S., Foreyt J., Frank A. et al. Weighing the options: criteria for evaluating weight-management programs. The Committee to Develop Criteria for Evaluating the Outcomes of Approaches to Prevent and Treat Obesity. Obes Res 1995; 6: 591–604.
    110. Stjrlien L.H., Jenkins A.B., Chisholm D.J. et al. Influence of dietary fat composition on development of insulin resistance in rats. Relationship to muscle triglyceride and ω-3 fatty acids in muscle phospholipid. Diabetes 1991; 40: 280–289.
    111. Sugerman H.J. Effects of increased intraabdominal pressure in severe obesity. Surg Clin North Am 2001; 81; 5: 1063–1075.
    112. Sun Z., Andersson R. NF-κB activation and inhibition: a review. Shock 2002; 18: 99–106.
    113. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145–153.
    114. Unger R.H. Lipotoxic Diseases. Annu Rev Mad 2002; 53: 319–336.
    115. Verani R.R. Obesity-associated FSGS: Pathologic features of lesion and relationship with cardiomegaly and hyperlipidemia. Am J Kidney Dis 1992; 20: 629–634.
    116. Wesson D.E., Kurtzman N.A., Frommer J.P. Massive obesity and nephrotic proteinuria with a normal renal biopsy. Nephron 1985; 40: 235–237.
    117. Weyer C., Snutker S., Rising R. et al. Determinants of energy expenditure and fuel utilization in man: effects of body composition, age, sex, ethnicity and glucose tolerance in 916 subjects. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23; 7: 715–737.
    118. Wiecek A., Kokot F., Chudek J., Adamczak M. The adipose tissue – a novel endocrine organ of interest to the nephrologist. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 191–195.
    119. Wolf G., Hamman A., Han D.C. et al. Leptin stimulates proliferation and TGF-β expression in renal glomerular endothelial cells: Potential role in glomerulosclerosis. Kidney Int 1999; 56: 860–872.
    120. Writa O.R., Pasternack A.I., Mustonen J.T. et al. Urinary albumin excretion rate and its determinants after 6 years in non-insulin-dependent diabetic patients. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 449–456.
    121. Ziegler O., Quilliot D., Guerci B., Drouin P. Macronutrients, fat mass, fatty acid flux and insulin sensitivity. Diabetes Metab 2001; 27: 261–270.
    122. Ziyadeh F.N. Significance of tubulointerstitial changes in diabetic renal disease. Kidney Int 1996; 49: 10–13.
Что такое нефрон. Глава 14. Анемия и эритропоэтин Основы гемодиализа Вегетарианская диета очень полезна при заболеваниях почек Излечение Хронической Почечной Недостаточности без гемодиализа и перитонеального диализа