Глава 15. Детский гемодиализ
Клиренсы и гемодиализаторы
Пытаясь ранее втолковать читателю хоть какие-то принципы аналитического расчета гемодиализной прескрипции для взрослых, я и в малой степени не надеялся, что кто-нибудь будет использовать их в практической работе. Весь аналитический материал был предназначен в основном для понимания процессов, происходящих во время гемодиализа. Совсем иначе в детской практике. Здесь без расчета никак нельзя, так как объем водных пространств и массы тела очень мал и любая ошибка может стоить весьма дорого - ребенок даже не успеет пожаловаться.
Весь последующий материал полностью взят из зарубежных руководств, так как я не имею никакого опыта выполнения гемодиализа у детей, а в отечественной диализной литературе как-то не попадались фундаментальные сведения по детскому гемодиализу.
Рассмотрим зависимость клиренса мочевины от скорости кровотока у гемодиализатора с большим, средним и малым K0A (рис. 15-1).
Весь последующий материал полностью взят из зарубежных руководств, так как я не имею никакого опыта выполнения гемодиализа у детей, а в отечественной диализной литературе как-то не попадались фундаментальные сведения по детскому гемодиализу.
Рассмотрим зависимость клиренса мочевины от скорости кровотока у гемодиализатора с большим, средним и малым K0A (рис. 15-1).
Рис. 15-1. Зависимость клиренса мочевины от скорости кровотока у гемодиализаторов с большим, средним и малым K0A.
По мере нарастания скорости кровотока диализатор с большим K0A (800 мл/мин) дает хорошее приращение клиренса. А гемодиализатор с малым K0A ( 230 мл/мин) после 200 мл/мин приращения клиренса не дает, сколько кровоток ни прибавляй. Но нас интересует не это. В области скорости кровотока от 0 до примерно 100 мл/мин оба гемодиализатора имеют почти одинаковый или очень близкий клиренс. Более того, клиренс практически равен кровотоку. Ну, что же, это упрощает дело.
Теперь для примера рассмотрим основные характеристики диализаторов фирмы "Фрезениус", которые могут быть использованы в педиатрии (табл. 15-1).
Таблица 15-1. Основные характеристики гемодиализаторов фирмы "Фрезениус" с полисульфоновой мембраной, которые могут быть использованы в практике детского гемодиализа
По мере нарастания скорости кровотока диализатор с большим K0A (800 мл/мин) дает хорошее приращение клиренса. А гемодиализатор с малым K0A ( 230 мл/мин) после 200 мл/мин приращения клиренса не дает, сколько кровоток ни прибавляй. Но нас интересует не это. В области скорости кровотока от 0 до примерно 100 мл/мин оба гемодиализатора имеют почти одинаковый или очень близкий клиренс. Более того, клиренс практически равен кровотоку. Ну, что же, это упрощает дело.
Теперь для примера рассмотрим основные характеристики диализаторов фирмы "Фрезениус", которые могут быть использованы в педиатрии (табл. 15-1).
Таблица 15-1. Основные характеристики гемодиализаторов фирмы "Фрезениус" с полисульфоновой мембраной, которые могут быть использованы в практике детского гемодиализа
|
Параметр гемодиализатора
|
F2
|
F3
|
F4
|
|
Площадь мембраны, м2
|
0,4
|
0,7
|
0,9
|
|
Объем заполнения, мл
|
30
|
44
|
60
|
|
Объем заполнения с кровяными линиями, мл
|
98
|
112
|
131
|
|
Коэффициент ультрафильтрации,
мл/ч/мм рт. ст. |
1,7
|
2,8
|
4,2
|
|
K0A, мл/мин
|
290
|
440
|
557
|
|
Клиренс мочевины при кровотоке 25 мл/мин
|
25
|
25
|
25
|
|
Клиренс мочевины при кровотоке 200 мл/мин
|
125
|
155
|
175
|
Обратите внимание на то, что при скорости кровотока 25 мл/мин все гемодиализаторы имеют одинаковый клиренс креатинина, равный 25 мл/мин.
Выбор площади мембраны гемодиализатора осуществляется приблизительно в соответствии с площадью поверхности тела.
Площадь поверхности тела можно приблизительно вычислить по формуле на рис. 15-2, исходя из роста и веса
Площадь поверхности тела можно приблизительно вычислить по формуле на рис. 15-2, исходя из роста и веса
Прескрипция острого детского гемодиализа
В литературе сообщают, что получить у ребенка дизэквилибриум-синдром проще простого. Самый надежный способ избежать этого осложнения - ограничение степени снижения уровня мочевины во время гемодиализа на 30-40 мг% в ходе первых вводных гемодиализов.
Допустим, пациенту весом 10 кг начали гемодиализ при уровне мочевины (C0) 100 мг%. У нас имеется гемодиализатор F3, который при кровотоке 25 мл/мин дает клиренс мочевины 25 мл/мин. Во избежание дизэквилибриум-синдрома снизим мочевину на 30 мг%, чтобы к концу гемодиализа ее уровень составил 70 мг%. Объем распределения мочевины (V) определим как 60% веса тела, хотя это довольно грубое определение V:
10(кг) х 60% = 6 л = 6000 мл.Построим модель кинетики уровня мочевины во время гемодиализа
Допустим, что исходная концентрация мочевины была равна C0, а по истечении заданного времени гемодиализа ее уровень составил Ct. Кинетика мочевины в данном случае описывается уравнением:
Допустим, пациенту весом 10 кг начали гемодиализ при уровне мочевины (C0) 100 мг%. У нас имеется гемодиализатор F3, который при кровотоке 25 мл/мин дает клиренс мочевины 25 мл/мин. Во избежание дизэквилибриум-синдрома снизим мочевину на 30 мг%, чтобы к концу гемодиализа ее уровень составил 70 мг%. Объем распределения мочевины (V) определим как 60% веса тела, хотя это довольно грубое определение V:
10(кг) х 60% = 6 л = 6000 мл.Построим модель кинетики уровня мочевины во время гемодиализа
Допустим, что исходная концентрация мочевины была равна C0, а по истечении заданного времени гемодиализа ее уровень составил Ct. Кинетика мочевины в данном случае описывается уравнением:
|
Ct/C0 = e- Kt/V,
|
(1)
|
где C0 - исходный уровень мочевины;
Ct - конечный уровень мочевины;
К - клиренс мочевины данного гемодиализатора;
t - время гемодиализа (в мин);
V - объем распределения мочевины (в мл);
е - основание натурального логарифма.
Ct - конечный уровень мочевины;
К - клиренс мочевины данного гемодиализатора;
t - время гемодиализа (в мин);
V - объем распределения мочевины (в мл);
е - основание натурального логарифма.
Подставляем в уравнение имеющиеся данные:
|
70/100 = е -25 мл/мин х t мин / 6000 мл,
|
(2)
|
|
0,7 = е -25 мл/мин х t мин / 6000 мл.
|
(3)
|
Далее не пугайтесь! Возьмем натуральный логарифм левой и правой части уравнения (3):
|
ln 0,7 = ln е -25 мл/мин х t мин / 6000 мл.
|
(4)
|
Чтобы в практической работе не было затруднений с вычислением натурального логарифма, приводим таблицу натуральных логарифмов чисел, которые получаются из отношения Ct/C0 (табл. 15-2).
Таблица 15-2. Натуральные логарифмы соотношения Ct/C0
|
Ct/C0
|
ln Ct/C0
|
|
0,10
|
-2,3
|
|
0,15
|
-1,90
|
|
0,20
|
-1,61
|
|
0,25
|
-1,39
|
|
0,30
|
-1,20
|
|
0,35
|
-1,05
|
|
0,40
|
-0,92
|
|
0,45
|
-0,80
|
|
0,50
|
-0,69
|
|
0,55
|
-0,60
|
|
0,60
|
-0,51
|
|
0,65
|
-0,43
|
|
0,70
|
-0,36
|
|
0,75
|
-0,29
|
|
0,80
|
-0,22
|
|
0,85
|
-0,16
|
По таблице находим, что ln 0,7 = -0,36.
Натуральный логарифм имеет основанием число е, а логарифм основания всегда равен 1:
ln e = 1.
Значит:
|
-0,36 = - 25 мл/мин x t мин / 6000 мл.
|
(5)
|
Таким образом находим время гемодиализа t:
|
Итак, чтобы у ребенка весом 10 кг при скорости перфузии крови 25 мл/мин и клиренсе мочевины 25 мл/мин уровень мочевины снизился со 100 до 70 мг%, надо проводить гемодиализ в течение 1 ч 26 мин.
Прескрипция хронического детского гемодиализа
Требования к аппаратуре:
Требования к аппаратуре:
· кровяные насосы должны быть тщательно откалиброваны, особенно на малых скоростях;
· для контроля ультрафильтрации желательно иметь не только точно выверенную систему волюметрического контроля ультрафильтрации, но и подкроватные весы;
· желательно, чтобы поток диализата минимум в 1,5 раза превышал кровоток;
· общий объем заполнения экстракорпорального круга не должен превышать 10% объема крови ребенка.
Для приблизительного вычисления объема крови можно считать, что он составляет 80 мл на 1 кг веса. Например, если пациент весит 20 кг, то объем крови (B) составит:
Для приблизительного вычисления объема крови можно считать, что он составляет 80 мл на 1 кг веса. Например, если пациент весит 20 кг, то объем крови (B) составит:
В = 20 x 80 = 1600 мл.
В настоящее время выпускают специальные кровяные линии для детей емкостью 20-80 мл с внутренним диаметром 1,5-3,0 мм.
В настоящее время выпускают специальные кровяные линии для детей емкостью 20-80 мл с внутренним диаметром 1,5-3,0 мм.
Доступы к циркуляции:
· артериовенозные шунты оказались недостаточно эффективными у детей вследствие большого числа инфекции и тромбозов;
· подключичный или яремный катетеры работали дольше, но и осложнений было немало;
· самым лучшим доступом для хронического гемодиализа у детей считается артериовенозная фистула на предплечье конец в конец;
· иногда для создания артериовенозной фистулы рекомендуют аутотрансплантацию v. saphena.
Наложение артериовенозной фистулы производится за несколько месяцев до начала гемодиализа. Приблизительно ориентироваться во времени наложения фистулы поможет табл. 15-3.
Таблица 15-3. Наложение фистулы и начало гемодиализа у детей
Таблица 15-3. Наложение фистулы и начало гемодиализа у детей
|
Возраст, годы
|
Уровень креатинина при наложении фистулы, мкмоль/л
|
Уровень креатинина при начале гемодиализа, мкмоль/л
|
|
От 1 до 5
|
От 350 до 550
|
От 650 до 700
|
|
От 5 до 10
|
От 450 до 650
|
От 700 до 800
|
|
От 10 до 15
|
От 550 до 700
|
От 800 до 900
|
Для пункции фистулы употребляются иглы размером от 18 до 14 по шкале. Одноигольный гемодиализ применять можно, если вторую иглу просто некуда вставить или при длине фистулы 2-3 см.
Вводные гемодиализы
Чтобы не было дизэквилибриум-синдрома, вводные гемодиализы у детей по клиренсу мочевины не должны превышать 3 мл/мин/кг
Продолжительность вводных гемодиализов не должна превышать 1,5-2 ч. Далее постепенно диализная прескрипция адаптируется в соответствии с потребностями больного.
Продолжительность вводных гемодиализов не должна превышать 1,5-2 ч. Далее постепенно диализная прескрипция адаптируется в соответствии с потребностями больного.
Программный гемодиализ
Эффективный кровоток программного хронического гемодиализа должен составлять приблизительно около 5 мл на 1 кг веса тела
Основные правила детского гемодиализа:
· у детей весом менее 10 кг скорость кровотока не превышает 75 мл/мин;
· при весе более 40 кг скорость кровотока может достигать
250 мл/мин;
250 мл/мин;
· при весе 8-15 кг без существенного избытка жидкости (менее 2,5% веса тела) гемодиализ желательно начинать сразу, подключив артерию и вену и не вытесняя кровью физиологический раствор, а у детей весом менее 8 кг это обязательно;
· объем ультрафильтрации, не превышающий 5% массы тела, как правило, не должен приводить к гипотензии;
· лечение гипотензии осуществляется физиологическим раствором или альбумином;
· в отличие от взрослых ребенок на гемодиализе требует неотрывного наблюдения;
· без регулярного контроля основных жизненных параметров проведение детского гемодиализа невозможно;
· наличие 2 г/л глюкозы в детском диализате обязательно; более того, сообщали о положительном эффекте повышения уровня глюкозы до 4 г/л;
· при конвульсиях вводят 5-10 мг диазепама в зависимости от веса.
Приводим список и параметры гемодиализаторов некоторых других фирм, которые могут применяться в практике детского гемодиализа (табл. 15-4).
Таблица 15-4. Параметры гемодиализаторов для детского гемодиализа
Таблица 15-4. Параметры гемодиализаторов для детского гемодиализа
|
Диализатор
|
Тип мембраны
|
Площадь мембраны, м2
|
Объем заполнения, мл
|
КUF
|
Клиренс мочевины при различной скорости кровотока, мл/мин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50
|
75
|
100
|
150
|
200
|
|
Asahi AM 0,3
|
Медно-аммиачная целлюлоза
|
0,30
|
30
|
1,4
|
45
|
59
|
64
|
68
|
-
|
|
Asahi AM 0,6
|
То же
|
0,6
|
60
|
2,1
|
-
|
69
|
88
|
100
|
-
|
|
Gambro Pro 100
|
Поликарбонат
|
0,30
|
19
|
2,2
|
51
|
54
|
60
|
66
|
-
|
|
Gambro Pro 200
|
То же
|
0,50
|
43
|
3,5
|
47
|
-
|
73
|
88
|
94
|
|
Cobe HG-100
|
Гемофан
|
0,22
|
18
|
2,0
|
50
|
-
|
80
|
102
|
-
|
Приблизительный клиренс мочевины при проведении хронического гемодиализа у детей в зависимости от веса представлен на рис. 15-7.
Рис. 15-7. Клиренс мочевины при хроническом гемодиализе у детей в зависимости от веса.
Реакции гиперчувствительности на материал гемодиализатора, в том числе анафилактоиды и "фест-юз"-синдром, описаны достаточно подробно. При тяжелых анафилаксиях, так же, как и при нестерпимом кожном зуде, судорожном коллапсе, необходимо прекратить гемодиализ и принять неотложные меры. Чтобы исключить или уменьшить частоту и тяжесть реакций гиперчувствительности, мойте диализатор и физиологическим раствором, и диализатом, не жалея ни времени, ни физиологического раствора, ни диализата (курсив мой).
Вот какую комбинацию времени гемодиализа, размера диализатора и скорости кровотока рекомендуют M. Broyer и соавт. в книге "Replacement of Renal Function by Dialysis" на с. 736 (табл. 15-5).
Таблица 15-5. Параметры детского гемодиализа
Таблица 15-5. Параметры детского гемодиализа
|
Воз-раст, годы
|
Вес,
кг |
Поверх-ность тела, м2
|
Объем
крови, мл |
Площадь
мембраны, м2 |
Емкость диализа-тора и линий, мл
|
Скорость
кровотока, мл/мин |
Клиренс
моче- вины, мл/мин |
Время,
ч |
|
2
|
11
|
0,50
|
770
|
0,37
|
75
|
125
|
44
|
3-5
|
|
4
|
17
|
0,75
|
1190
|
0,56
|
115
|
145
|
68
|
3-5
|
|
9
|
28
|
1,00
|
1960
|
0,75
|
190
|
170
|
112
|
3-5
|
|
14
|
43
|
1,30
|
3010
|
0,98
|
300
|
190
|
172
|
3-5
|
Адекватность гемодиализа и питание
Оптимальный Kt/V для детей до сих пор не установлен. Поэтому здесь придется применять не только расчет, но и элементы искусства, тщательно наблюдать больного и вовремя корригировать параметры гемодиализа, хотя полагают, что оптимальный Kt/V при трехразовом гемодиализе должен находиться между 0,9 и 1,5.
Детям требуется больше, чем взрослым, белка, калорий и жидкости по отношению к массе тела. Метаболические процессы у детей идут быстрее, поэтому в педиатрии требуется относительно большая, чем у взрослых, диализная доза. Дети без существенной резидуальной функции почек получают гемодиализ 3 раза в неделю. Больным весом менее 8 кг иногда требуется 4 гемодиализа в неделю. Минимальная потребность белка у детей составляет 0,3 г на 1 см длины тела. Обратите внимание! Не на 1 кг веса, а на 1 см длины тела
Исходя из данных рис. 15-8, определим, что ребенок ростом 100 см должен потреблять в сутки 30 г белка. Белка! Но чистого белка в природе не существует, поэтому переведем белок в мясо. Различные виды мяса содержат от 11 до 25% белка, в среднем - 18%. Сильно не ошибемся, если для простоты расчета будем считать, что в мясе 20% белка. Значит,
30 г белка содержится приблизительно в 150 г мяса. Чтобы это мясо усвоилось и ребенок покрывал все свои энергетические потребности, поступление калорий с пищей должно быть не менее 10 ккал на 1 см длины тела. Опять не 1 кг веса, а 1 см длины тела!
Итак, детям белка и калорий требуется вдвое больше, чем взрослым! Цитируем Warady B.A. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 1999. - Vol. 33, No. 3. - P. 567-583 (табл. 15-6).
Таблица 15-6. Нормы минимального потребления белка у детей
Детям требуется больше, чем взрослым, белка, калорий и жидкости по отношению к массе тела. Метаболические процессы у детей идут быстрее, поэтому в педиатрии требуется относительно большая, чем у взрослых, диализная доза. Дети без существенной резидуальной функции почек получают гемодиализ 3 раза в неделю. Больным весом менее 8 кг иногда требуется 4 гемодиализа в неделю. Минимальная потребность белка у детей составляет 0,3 г на 1 см длины тела. Обратите внимание! Не на 1 кг веса, а на 1 см длины тела
Исходя из данных рис. 15-8, определим, что ребенок ростом 100 см должен потреблять в сутки 30 г белка. Белка! Но чистого белка в природе не существует, поэтому переведем белок в мясо. Различные виды мяса содержат от 11 до 25% белка, в среднем - 18%. Сильно не ошибемся, если для простоты расчета будем считать, что в мясе 20% белка. Значит,
30 г белка содержится приблизительно в 150 г мяса. Чтобы это мясо усвоилось и ребенок покрывал все свои энергетические потребности, поступление калорий с пищей должно быть не менее 10 ккал на 1 см длины тела. Опять не 1 кг веса, а 1 см длины тела!
Итак, детям белка и калорий требуется вдвое больше, чем взрослым! Цитируем Warady B.A. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 1999. - Vol. 33, No. 3. - P. 567-583 (табл. 15-6).
Таблица 15-6. Нормы минимального потребления белка у детей
|
Возраст
|
Норма потребления белка, г/кг/день
|
|
Младенцы и дети моложе 3 лет
|
2,5-3,0
|
|
Дети старше 3 лет до полового созревания
|
2,0-2,5
|
|
В пубертатном периоде
|
2,0
|
|
В постпубертатном периоде
|
1,5
|
Антикоагуляция
Ориентировочные дозы гепарина для проведения гемодиализа у детей представлены в табл. 15-7.
Таблица 15-7. Гепаринизация во время детского гемодиализа
Ориентировочные дозы гепарина для проведения гемодиализа у детей представлены в табл. 15-7.
Таблица 15-7. Гепаринизация во время детского гемодиализа
|
Способ введения
|
Доза
|
|
Общая гепаринизация (болюс)
|
50 ЕД/кг
|
|
Инфузия
|
25 ЕД/кг/час
|
Гормон роста
У большинства детей почечная недостаточность вызывает сильное отставание в росте. Применение рекомбинантного гормона роста (rhGH), по данным литературы, позволяет существенно увеличить скорость роста детей на гемодиализе. Некоторые результаты лечения rhGH приведены в табл. 15-8.
Таблица 15-8. Результаты лечения rhGH по данным разных авторов
Таблица 15-8. Результаты лечения rhGH по данным разных авторов
|
Автор
|
Год
|
Скорость роста
до лечения, см/год |
Скорость роста
после лечения, см/год |
|
Fine
|
1990
|
5,1
|
6,2
|
|
Hokken-Kollego
|
1991
|
3,0
|
8,8
|
|
Tonshoff
|
1990
|
4,5
|
8,0
|
|
Tonshoff
|
1991
|
4,2
|
7,3
|
Естественно, что в выборе гемодиализной прескрипции следует руководствоваться не только весом, но и индивидуальной переносимостью гемодиализа. Данные таблиц и графиков могут существенно отличаться от реальной практики и служат для примерной ориентировки.
