Глава 17. Опасные лекарства
Следует быть очень осторожным при назначении диализным больным любых лекарств, так как при уремии альбумин утрачивает способность связывать их (рис. 17-1). Вероятно, структуры альбумина, связывающие препараты, при уремии претерпевают изменения и теряют свои функциональные свойства или эти структуры заблокированы какими-то уремическими метаболитами.
Рис. 17-1. Способность альбумина связывать препараты в норме и при уремии.
В данной главе мы приводим препараты, которые особенно часто приводят к осложнениям в практике гемодиализа.
В данной главе мы приводим препараты, которые особенно часто приводят к осложнениям в практике гемодиализа.
Витамин А
Препаратов, содержащих витамин А, следует избегать, так как у диализных больных дефицита его не бывает, а при избытке быстро развивается ретинопатия (рис.17-2).
Рис. 17-2. При избытке витамина А у гемодиализных больных возникает ретинопатия.
Витамин D
При передозировке витамин D очень быстро вызывает гиперфосфатемию и гиперкальциемию, что резко увеличивает риск кальцификации мягких тканей. Его назначают только по обоснованным показаниям и при квалифицированном мониторинге
Витамин С
Если назначать витамин С, "чудодейственные" свойства которого сильно преувеличены, не следует превышать рекомендуемой дозы 150 мг/сут. Иначе неизбежна кумуляция витамина С с последующим превращением его в оксалат (соль щавелевой кислоты). Избыток оксалата кальция может быть причиной уролитиаза или кальцификации тканей, в том числе суставов
Сердечные гликозиды
Эти препараты гемодиализным больным практически не нужны. Контроль гидробаланса является основным и самым эффективным способом лечения и профилактики сердечной недостаточности. Назначение гликозидов быстро приводит к отравлению, а гемодиализ с калием в диализате 2 ммоль/л на фоне дигитализации быстро вызывает опасную аритмию. Отмена гликозидов при передозировке дает эффект не сразу, так как период полувыведения дигоксина, например, один из самых длительных и составляет 90 ч, а дигитоксина - 160 ч (рис. 17-5).
Рис. 17-5. Побочные эффекты сердечных гликозидов у гемодиализных больных.
Препараты алюминия
Фосфалюгель и альмагель в качестве фосфор-биндера или антацида полностью исключаются, так как кумуляция алюминия быстро приводит к энцефалопатии и остеодистрофии (рис. 17-6).
Рис. 17-6. Алюминиевая энцефалопатия.
Хотя гидроокись алюминия (альмагель) - отличный фосфор-биндер. Широкое применение гидроокиси алюминия в прошлом оценивают как катастрофу. Токсичность алюминия выявилась только после того, как токсические проявления гидроокиси алюминия стали очевидными. Самое лучшее - контролировать уровень фосфора диализом и диетой.
Хотя гидроокись алюминия (альмагель) - отличный фосфор-биндер. Широкое применение гидроокиси алюминия в прошлом оценивают как катастрофу. Токсичность алюминия выявилась только после того, как токсические проявления гидроокиси алюминия стали очевидными. Самое лучшее - контролировать уровень фосфора диализом и диетой.
Аминогликозиды
Немало больных с нормальной функцией почек потеряли слух от аминогликозидов. Для диализного больного полностью потерять слух, скажем, от амикацина - не проблема (рис. 17-7).
Рис. 17-7. Ототоксичность аминогликозидов.
Мы сожалеем, что не удалось привлечь серьезного специалиста для написания главы "Антибактериальная терапия гемодиализных больных". Об этом - в следующей книге.
Мы сожалеем, что не удалось привлечь серьезного специалиста для написания главы "Антибактериальная терапия гемодиализных больных". Об этом - в следующей книге.
Лазикс
Если больной на гемодиализе, всем ясно - диуретики ни к чему. Но в преддиализном периоде лазикс зачем-то назначают, хотя этот препарат, как, впрочем, и любой другой, функцию почек не улучшает, но приводит нередко к серьезному истощению калием. А при гипокалиемии гемодиализ с калием в диализате 2 ммоль/л провести невозможно. Приходится специально готовить концентрат для получения калия в диализате 3,5-4,0 ммоль/л
Солевые слабительные
Регулярное опорожнение кишечника для гемодиализного больного имеет очень большое значение. Кроме всего прочего, неопорожненный кишечник затрудняет точный расчет гемодиализной ультрафильтрации. Следует помнить, что солевые слабительные типа сульфата магния или карловарской соли могут быстро привести к гипермагниемии. Поэтому следует предпочтение отдавать растительным слабительным. А длительное неопорожнение кишечника после водной клизмы может привести к всасыванию воды и гипергидратации.
Йодистые контрасты
Всем нашим гемодиализным больным, которым проводили сосудистые исследования с введением урографина, после исследования всегда было плохо. У нас нет обоснованных научных данных о механизме этого эффекта, как нет данных относительно других рентгеноконтрастных средств. Поэтому мы просто советуем быть поосторожней с дозой урографина и проводить сосудистые исследования по строгим показаниям.
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды метаболизируются почти исключительно в печени, а гемодиализ не элиминирует их вовсе. Для гемодиализного больного немногие препараты столь же опасны, как глюкокортикоиды (рис. 17-9).
Рис. 17-9. Побочные эффекты глюкокортикоидов.
Их отрицательное влияние распространяется на весь организм. Повышение катаболизма, задержка натрия, гипертензия, поражение костей, кардиотоксический эффект, восприимчивость к инфекции - вот неполный список осложнений кортикостероидной терапии. Постарайтесь всеми силами избежать назначения гемодиализным больным глюкокортикоидов или применяйте их при крайней необходимости в малых дозах и недолго.
Их отрицательное влияние распространяется на весь организм. Повышение катаболизма, задержка натрия, гипертензия, поражение костей, кардиотоксический эффект, восприимчивость к инфекции - вот неполный список осложнений кортикостероидной терапии. Постарайтесь всеми силами избежать назначения гемодиализным больным глюкокортикоидов или применяйте их при крайней необходимости в малых дозах и недолго.
"Эпилептогенные" препараты
Причиной судорожных припадков у гемодиализных больных может быть прием вполне невинных на первый взгляд препаратов. Это:
· пенициллины;
· циклоспорин;
· литий;
· эуфиллин (теофиллин);
· меперидин;
· метоклопрамид.
Инфузионные растворы
Полной неожиданностью явилось отравление алюминием в группе больных, которым, вероятно, из лучших побуждений проводили ещё недавно модную биофильтрацию. Оказалось, что после нескольких сеансов биофильтрации средний уровень алюминия в крови достиг 145 мкг/л. Когда стали выяснять, в чем дело, оказалось, что раствор бикарбоната натрия в стеклянных бутылках имеет чрезмерно высокую концентрацию алюминия. Тот же раствор, но в пластмассовых мешках алюминия не содержал, и после замены тары уровень алюминия через 3 мес снизился практически до нормы.
Вот уж точно, дорога в ад вымощена благими намерениями, а лучшее - враг хорошего. В дискуссии по данному вопросу авторы приводят причины эпидемической интоксикации алюминием в гемодиализных центрах (рис. 17-11).
Вот уж точно, дорога в ад вымощена благими намерениями, а лучшее - враг хорошего. В дискуссии по данному вопросу авторы приводят причины эпидемической интоксикации алюминием в гемодиализных центрах (рис. 17-11).
Рис. 17-11. Основные причины эпидемической интоксикации алюминием в гемодиализных центрах.
Ещё раз убеждаемся в том, что нельзя у гемодиализных больных злоупотреблять внутривенными инфузиями. К сожалению, все еще сильны стереотипы по поводу каких-то "дезинтоксикационных" свойств реополиглюкина и гемодеза. Хотя уже не менее 20 лет известно, что все эти растворы - по сути дела отрава, особенно при почечной недостаточности, когда их элиминация снижена. Если уж хотите что-то ввести, вводите физиологический раствор или глюкозу.
Ещё раз убеждаемся в том, что нельзя у гемодиализных больных злоупотреблять внутривенными инфузиями. К сожалению, все еще сильны стереотипы по поводу каких-то "дезинтоксикационных" свойств реополиглюкина и гемодеза. Хотя уже не менее 20 лет известно, что все эти растворы - по сути дела отрава, особенно при почечной недостаточности, когда их элиминация снижена. Если уж хотите что-то ввести, вводите физиологический раствор или глюкозу.
