Как похудеть в домашних условиях.

Секрет похудения в домашних условиях прост: переключиться с сахаросжигающего режима на жиросжигающий


Меньше инсулина, больше жизни

Почему нужно низкий уровень инсулина, если хотим жить дольше?

Физические упражнения могут заменить множество лекарств

Зачем нужны физические упражнения?

99 из 100 принимающих станины не нуждаются в них!

99 из 100 принимающих станины не нуждаются в них!

диета для здоровья, омоложения и долголетия

Диета для здоровья, омоложения и долголетия

подсчет калорий  признали бесполезным занятием

подсчет калорий  признали бесполезным занятием

Эффективность глюкозамина и хондроитина (Хондропротекторы) - миф или реалность?
Прием глюкозамина для суставов равна как плацебо эффект

Как вылечить артериальную гипертензию или гипертонию без лекарств?

Как вылечить артериальную гипертензию без лекарств?

Деволюция человека - человек не произошёл от обезьяны

Деволюция человека - человек не произошёл от обезьяны

Что мужчины должны делать, чтобы женщины не имитировали оргазма?

Что мужчины должны делать, чтобы женщины не имитировали оргазма?

остеопороз не вызвано недостатком кальция

Препараты кальция и молоко не лечат остеопороз!

Лучшая прививка или вакцинация – та, которая не сделана!

Лучшая прививка или вакцинация – та, которая не сделана!

Почему алкоголь в умеренных дозах способствует долголетию?

Почему алкоголь в умеренных дозах способствует долголетию?

Ожирение не наследуется - эпигенетическая болезнь

Ожирение не наследуется - эпигенетическая болезнь

http://zenslim.ru/content/%D0%9F%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BC%D1%83-%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%8E%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B5%D0%BC%D1%8B-%D1%81-%D0%BF%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%B9

Почему возникают проблемы с потенцией?

Сухие завтраки не полезны, чем жареный сладкий пончик!

Сухие завтраки не полезны, чем жареный сладкий пончик!

частое питание малыми порциями может причинить вред вашему здоровью

частое питание малыми порциями может причинить вред вашему здоровью

В грудном молоке содержится более 700 видов бактерий

В грудном молоке содержится более 700 видов бактерий

Углекислый газ важнее кислорода для жизни

Углекислый газ важнее кислорода для жизни

Активированный уголь – не средство для похудения

Активированный уголь – не средство для похудения

Зачем голодать? Один день голодания омолаживает на 3 месяца

Зачем голодать? Один день голодания омолаживает на 3 месяца

Теория сбалансированного питания и калорийный подход к питанию — ложь

Теория сбалансированного питания и калорийный подход к питанию — ложь

нужно ли кодирование от алкоголизма?

Нужно ли кодирование от алкоголизма?

Благодарность дает силу и научить невозможному

Благодарность дает силу и научить невозможному

Мифы о пользе сыроедения

Мифы о пользе сыроедения

Синий свет сильно подавляет выработку мелатонина и мешает спать!

Синий свет сильно подавляет выработку мелатонина и мешает спать!

структурированная вода и похудение

Четыре благородные истины здорового веса

Как похудеть с инсулинорезистентностью?

Лучший способ набрать вес, это следование ограничительным диетам

Большой живот – причина преждевременной смерти

Если сбросить 5-7% от общего веса тела, то храп прекратится с вероятностью в 50%

Аюрведа и Анемия

Советы Аюрведы: лечение анемииАнемия (малокровие) — уменьшение в крови общего количе­ства гемоглобина, которое, за исключением острых кровопотерь, характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови. Описано несколько разновидностей малокровия: железодефинитная анемия, злокачественная анемия, серповидно-клеточная анемия, гипопротеинемическая анемия (недостаток белка в крови), а также некоторые витаминодефицитные анемии, в частности обус­ловленные дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты. В боль­шинстве случаев при анемии падает и уровень эритроцитов в крови. Анемии всегда вторичны, т. е. являются одним из симптомов како­го-то общего заболевания. Анемии железодефицитные связаны с дефицитом железа в организме, что ведет вначале к множествен­ным трофическим нарушениям (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос), так как ухудшается функция тканевых дыха­тельных ферментов, содержащих железо, а затем нарушается обра­зование гемоглобина, развивается гипохромная анемия. Анемии, связанные с дефицитом витамина В12 независимо от причин этого дефицита характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритроцитов, гаперхромной макроцитарной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-ки­шечного тракта и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза.
С позиции Аюрведы анемия — это недостаточность крови по количеству или качеству ее, и относится к числу нарушений, свя­занных с питтой. Обычно анемия рассматривается в одном ряду с такими болезнями печени, как желтуха и гепатит. Как это обычно бывает при болезнях, вызываемых питтой, желчь проникает в кровь и разжижает ее. Анемия может быть вызвана и высоким уровнем ваты или капхи; в таких случаях лечение должно быть направлено на восстановление равновесия соответствующей доши.
У людей, имеющих вата-конституцию, анемия обычно являет­ся симптомом обшей недостаточности питания тканей, а при капха- конституции анемия сопутствует ожирению, отечности и застой­ным явлениям.
Проявление анемии:
   -   общая слабость,
   -   бледный и поблекший цвет лица,
   -   небольшая лихорадка или ощущение жжения,
   -   нерегулярные выделения,
   -   желтоватая и скудная моча,
   -   нарушение пище­варения,
   -   головокружения и обмороки.
У женщин отмечается блед­ность или скудость менструальных выделений либо вообще их от­сутствие.
На санскрите анемия называется «пандурога» — болезнь бледности.
Анемия может развиться вследствие недостаточного или непра­вильного питания — злоупотребления алкоголем, острым, кислым и соленым (избыток этих вкусов возбуждает питту и плохо сказы­вается на состоянии крови). Анемия может быть следствием травм, беременности, обильных менструаций или сильных кровотечений; лихорадочных состояний, при которых жар повреждает кровь; забо­леваний печени с нарушением способности ее к восстановлению крови, анемия может быть вызвана чрезмерной сексуальной актив­ностью с истощением жизненной силы (оджаса), мастурбацией и сексуальными фантазиями.
Анемия питта-типа  вызвана желчью, которая способствует раз­жижению крови. Характерные симптомы — ощущение жжения, ли­хорадочное состояние, повышенная чувствительность к свету, боль в области печени, жажда, головокружение. Кожа и ногти бледные, склеры глаз с желтоватым оттенком; выделения также приобретают желтый цвет.
Анемия капха-типа развивается из-за избытка слизи, препят­ствующего нормальному пищеварению и разжижающего кровь. Лицо, глаза, кожа и моча бледнеют, усиливаются образование сли­зи и слюноотделение, имеют место отеки, сонливость, быстрая утом­ляемость, апатия, сердцебиения, ощущение тяжести в конечнос­тях, нередко — избыточный вес, кожа на ощупь кажется холодной, липкой и выглядит лоснящейся.
Как официальная медицина, так и Аюрведа считают, что при анемии рекомендуются продукты, в которых находится много железа или продукты, способствующие абсорбции железа. Также важно достаточное употребление витаминов и микроэлементов. При железодефицитной и витаминодефицитной анемии должны употребляться продукты с высоким содержанием железа, витаминов С и В 12, фолиевой кислоты.

Железо находится в:

- зеленых листовых овощах — шпинат, листовые салаты, петрушка, укроп, ростки бобовых

- фруктах — яблоках (рекомендуется употреблять после каждого приема пищи), бананах, хурме, темном винограде, гранате, черной смородине, сливах, клубнике

- сухофруктах (изюм, инжир, финики)

- орехах (особенно миндаль) – замочите на ночь 7-10 штук миндальных орехов, утром вытащите из воды, очистите от кожуры, перемешайте в блендере и сьеште. Делайте это 2 -3 месяца ежедневно для поднятия гемоглобина. После этого срока можете продолжать (может быть не так часто, в целях профилактики)

- грецкие орехи, залитые мёдом – 3 раза в день по 1 ст.л.

- семена кунжута черного рекомендуется замочить на 2 часа (1 ч.л.), после этого измельчить в блендере, добавить кунжутную массу в стакан молока с медом.

- овощах — свекла, морковь, кабачки, редиска, сельдерей, помидоры, броколи.
500 гр. пареной тыквы каждый день также повысят вам гемоглобин.
Лучшим по содержанию железа считается свекла и ее рекомендуется употреблять ежедневно в любом виде, особенно в виде сока (см. ниже).

- бобовых (особенно чечевице)

- гречка – в кофемолке измельчите промытую и просушенную гречневую крупу и съедайте по 1 ст. л. 3 раза в день, 1 месяц.

- соя также богата железом, но если наблюдается слабое пищеварение, то сою лучше будет употреблять в виде молока.

- во всех видах красного мяса, особенно в телятине, субпрoдуктах (печень и почки). Но “чистое” мясо найти трудно, животных сейчас кормят стимуляторами, и все они попадают в вашу тарелку. Вреда явно больше чем пользы. В крайнем случае, вымачивайте печень 2 часа в молоке. В колбасе, ветчине, жареном мясе железа нет.

- в меде (большое количество железа, марганца). Потребление одного очень спелого банана с 2 ч.л. меда в день сильно повышает уровень гемоглобина. Рекомендуется заканчивать каждый прием пищи ложкой меда (хотя нужно помнить, что мы все здесь рассматриваем с позиции Аюрведы и уже знаем, что мед полезен только Капхе, в небольших количествах – Вате, и почти не нужен Питте). Так что опять – выбор за вами.

Из сладостей также повышает гемоглобин темный сахар из пальмового сока (jaggery), черная патока (molasses).

- в хлебе грубого помола, отрубях

- в кунжутном масле (sesame oil)

Для улучшения кроветворения хорошо пить гранатовый, вишневый, а также смеси соков:

- морковно-свекольный соки (для усиления положительного эффекта можно добавить щепотку тмина (caraway)

- яблочно-свекольный с добавлением меда хорошо повышает гемоглобин. Именно один сок, без клетчатки. Пропорции “яблоко – свёкла” – 10:1. Пить 3 раза в день до еды.

- яблочно-морковный

- сок из свежих помидоров и яблок. Рекомендуется пить каждые 4 часа

- настой шиповника — 6 ст. ложек шиповника залить в термосе литром кипятка, добавить пол-лимона, порезанного маленькими кусочками и мед по вкусу. Оставить на ночь.

Также много железа в легкоусвояемой форме содержится в хлорофилллосодержащих продуктах.

Железо почти совсем не усваивается со всеми молочными продуктами, чаем и кофе, с фруктами и овощами с большим содержанием клетчатки (свеклой, капустой – не путайте с соками из этих же продуктов).

Лучше всего железо усваивается с витамином C, т.е. с любыми цитрусовыми. Поэтому полезнее всего запить препараты железа цитрусовым соком, а продукты и напитки из “неблагоприятных” употреблять за 2 часа до или после приема препаратов железа.

Из продуктов питания железо усваивается в незначительном количестве.

Народные методы восполнения дефицита железа помогают не быстро, и отлично подходят для профилактики.

Железо из таблеток, усваивается организмом значительно лучше (в 10—20 раз), но самостоятельно назначать его себе, и тем более в повышенных дозах, очень опасно. В больших концентрациях и вместе с витамином C оно повышает риск онкологии и ускоряет старение.

Замечано, что приготовление пищи в чугунной посуде обогащает пищу железом. Например, соус, приготовленный медленным кипячением в течение 20 минут в чугунной посуде, содержит в 9 раз больше железа в сравнении с исходным продуктом. Железо, переходящее в пищу из материала посуды, не является легкоусвояемым, но оно обогащает ваш рацион. При приготовлении в тефлоновой и алюминиевой посуде железо в продуктах разрушается почти полностью.

Для хорошего усвоения железа также крайне необходим витамин С -  листовые овощи, цитрусовые, стручковый перец, помидоры. Также Амла (другое название Амалаки, Indian gooseberry) содержит огромное количества витамина С.

Некоторые продукты снижают усвоение витамина С. Это яичный желток, соевые продукты, кофе, чай и молоко.

Также следует учитывать эффект кальция. Большое количество кальция и фосфора, содержащихся в молоке и сыре, может несколько препятствовать поглощению железа.

 

Еще витамины и аминокислоты, необходимые для адсорбции железа:

Витамин В12 –яйца, рыба, мясные субпродукты, особенно печень, молочные продукты, особенно сыры.

Фолиевая кислота — зеленые листовые овощи, цельные крупы.

Если собрать все противопоказания по адсорбции железа и витамина С, то все эти продукты: молоко, кофе, чай, яичный желток, сыр, соя – лучше ограничить или совсем исключить из рациона. В то же время сыр, хоть и содержит B 12, но, как было упомянуто выше, из-за большого количества кальция on все-таки препятствует поглощению железа. Полные противоречия. Придется искать выход самим – скорее всего – совсем разделить питание так, чтобы противоречащие друг другу продукты не встречались при одном приеме пищи.

А сейчас давайте все-таки ближе в Аюрведе:

Вот что  написано в “Мадхава Ниданам Самхита” (глава, посвященная болезням печени.):
Анемия бывает пяти видов — по одному от дисбаланса каждой из трех Дош, четвертый — от их совместного дисбаланса, а пятый — от приема “грязи”……”

И все таки, большей частью специалисты сходятся во мнении, что чаще всего анемия является заболеванием, возникающим вследствие дисбаланса Питты, особенно ее субдоши Пачака- Питта, которая отвечает за процесс переваривания и усвоения питательных веществ. Вышедшая из баланса Пачака- Питта не может должным образом переварить поступающую в организм пищу, лишая его необходимых витаминов и микроэлементов. Их дефицит является наиболее распространенной причиной анемии.
Также анемия может возникнуть при дисбалансе и других Дош и под-Дош.. Например, высокая Капха может препятствовать достаточному образованию красных кроовяных телец. И. т.д

Анемия в Аюрведе известна как Pandu roga.

Ниже приводится список трав и препаратов, традиционно используемых врачами Аюрведы для лечения анемических состояний. Я приведу только русские названия этих трав:

Турмерик (куркума) – 0.5 ч.л Турмерика смешать с 1 ст.л.меда, принимать по несколько раз в день. Турмерик очень богат железом и в сочетании с медом хорошо усваивается. Рекомендован при всех видах анемии. Также очень полезен Турмерик с Гхи – 2 раза в день по 1 ч.л. и с йогуртом – натощак утром и во 2 й половине дня. По рекомендациям Аюрведы такую пищу не следует принимать после захода солнца.
Также употребляйте Турмерик с тем продуктом, который более подходит вашей Доше. Вата – с Гхи или йогуртом, Питта – лучше просто с водой или соком, Капха – с медом.

Крапивный сок лечит анемию, отлично повышает гемоглобин. Правда, крапива – сезонное явление, сок из нее получать нелегко, но зато очень действенно.

Полынь горькая — исключительно эффективное средство при анемии благодаря высокому содержанию железа.

Сельдерей — богатый источник пищевого железа. Смесь морковного сока и сока сельдерея в пропорции 3:1- испытанное средство при большинстве видов анемии.

Цикорий - используется как основной компонент в препаратах для улучшения качества крови. Очень хорошо сочетать цикорий с петрушкой и сельдереем.

Пажитник (Шамбала, Methi, Fenugreek ) — занимает важное место в индийской кухне. Его листья и семена, благодаря высокому содержанию железа, широко используются для лечения и профилактики анемии.

Лук - богатый источник железа. Широко используется врачами Аюрведы для лечения заболеваний, связанных с различными состояниями крови.

Все вышеперечисленные травы и продукты даны одним списком для всех. Но поскольку читатели блога уже точно знают, что не может быть одинаково правильных продуктов для всех, то будем рассматривать по Дошам:

Вате рекомендованы натуральный йогурт, кипяченое молоко, кунжутное масло, сливочное топленное масло Гхи, и приготовленные на пару овощи в масле (ни в коем случае не сырые).

Пите: всевозможные салаты, ростки фасоли, зеленые овощи, листья одуванчика и листья малины. Хлорофилл очистит желчь и кровь. Также любые горечи будут действовать хорошо.

Капха: употребление острых специй, а также Турмерика и Трикату улучшит пищеварение и уменьшит гиперемию (чрезмерный прилив крови) Для Капxи также полезна фрукт харитаки (составляющая Трипхалы. Также, как и в случае с Ватой, рекомендовано употребление овощей, приготовленных на пару или запеченных без масла.

Традиционные аюрведические составы на основе топленого масла Гхи (Ghrita):

Dadimadya Ghrita: 160 граммов гранатовых зерен, 80 грамм кориандра (dhānyaka), по 40 грамм chitraka и имбиря (shunthi), 20 грамм индийского длинного перца пиппали (при отсутствии можно заменить кайенским). Все вышеперечисленные специи смешиваются с 800 граммами топленного масла Гхи и заливаются 2.5 литрами воды. Затем полученную смесь нагревают на слабом огне до полного выпаривания воды.
Это лекарственное Гхи лечит анемию, болезни сердца, геморрой, приводит в норму увеличенную селезенку, устраняет расстройства Капхи и Ваты, затруднения дыхания, кашель, облегчает роды, и даже, как говорят, обладает способностью помочь забеременеть бесплодной женщине.

Также будут полезными аюрведический  тоник Чаванпраш (Chyavanprash). В Канаде он продается во всех индусских магазинах и некоторых магазинах здорового образа жизни. На интернете  его — изобилие.

Если анемия связана с гормональными нарушениями, то применяется Шатавари (Shatavari). Это растение по действию похоже на женские гормоны (и особенно хорошо действует в зрелом возрасте, в преддверие климакса). Рекомендовано употреблять вместе с молоком или Гхи женщинам, имеющим анемию от большой потери крови в период месячных.

Существует еще несколько Аюрведических препаратов, которые вам может приписать Аюрведический специалист. Эти препараты относятся к Расаянам – восстанавливающим иммунитет, омолаживающим препаратам только на натуральной основе и с необычными для западного человека добавками, как например: пепел измельченной слюды, порошок полудрагоценных камней (турмалин), драгоценных (жемчуг), пепел железа, пыль железа, пыль меди, окалина магнитного железняка. Все металлы обработаны специальным образом.

Несколько общих советов по стилю жизни при анемии:

-  любые повышенные физические нагрузки и потливость ускоряют выведения железа и в этом случае нужны повышенные дозы.

- при анемии очень рекомендованы холодные ванны (2 раза в день). Температуру воды понижайте постепенно. Только изредка рекомендуется горячая ванна с солью (5-10 мин) и парная. Принятие солнечных ванн (30 минут в день) также стимулирует образование красных кровяных телец.

Если внимательно перечитать последний параграф, то опять могут возникнуть вопросы — “А что если человек Вата или Капха и терпеть не может холода и после холодной ванны может реально заболеть?”. Никакие уговоры о пользе этой ванны не помогут – он просто не будет ее принимать. Зато с удовольствием будет греться на солнышке, в горячей ванной и парилке. А Питта будет ненавидеть эти же процедуры.

Так что советы общие, а вы выбирайте то, что вам комфортно.

Хорошо выводит токсины при анемии регулярный массаж.

Для всех Дош хорошим средством является Пранаяма (дыхание) и легкие прогулки пешком.

Асаны, улучшаюшие состояние при анемии – это Сарвангасана (Стойка на плечах) -  улучшает циркуляцию крови.

Пасчимотханасана — улучшает пищеварение, которое бывает ослабленным при анемии, возникающим вследствие дисбаланса Питты, особенно ее субдоши Пачака- Питта, которая отвечает за процесс переваривания и усвоения питательных веществ.

Шавасана (Поза мертвеца) – успокаивает и расслабляет.

И конечно – все препараты и процедуры не пойдут в прок, если кишечник работает плохо и организм забит токсинами. В разделе “ Очищение“ много об это рассказывалось , можете вернуться и освежить сведения об очистках именно для вашей повышенной Доши.

А самый короткий путь – несколько ломтиков имбиря (сухого или свежего) или порошок обеспечат вам почти всегда бесперебойное опорожнение кишечника (конечно, за исключением тяжелых случаев запоров).

Отличными очистительными свойствами (для печени и кишечника) обладает Трипхала и алое.

А остальное (в серьезных случаях) вам пропишет Аюрведический специалист.
Препаратов Аюрведы, успешно лечащих анемии – довольно много.

Функция крови и почек при анемии

 

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.3 (8 votes)

Настройки просмотра комментариев

Выберите нужный метод показа комментариев и нажмите "Сохранить установки".

Стойкую анемию реально победить, если использовать особый белок

Стойкую анемию реально победить, если использовать особый белок

Институт Вайтхед нашел белок, который активно взаимодействует с глюкокортикоидами - препаратами, спасающими от анемии за счет инициации активной выработки красных кровяных клеток. Данные средства выписывают после травм, при малярии, сепсисе, химиотерапии, людям, находящимся на диализе, отмечает EurekAlert.
Анемия развивается, если нарушается процесс эритропоэза, в ходе которого создаются эритроциты. Распространенные формы анемии поддаются лечению с помощью рекомбинантной формы гормона эритропоэтина (ЕРО), который обычно стимулирует производство красных клеток на достаточно поздней стадии эритропоэза.
Но иногда человек не реагирует на терапию. Например, при анемии Даймонда-Блекфена просто нет нужного количества клеток, чувствительных к EPO. Эту форму анемии лечат глюкокортикоидами вроде преднизона или преднизолона. Они увеличивают количество поздних клеток-предшественников, реагирующих на EPO. Однако данные средства обладают рядом крайне неприятных побочных эффектов. В частности, они снижают плотность костей, подавляют иммунитет, вызывают катаракту, задерживают рост.
Известно: глюкокортикоиды работают, воздействуя на ранние клетки-предшественники клеток крови BFU-Es. В ходе эритропоэза BFU-Es производят поздние клетки-предшественники - CFU-Es. Они впоследствии стимулируются EPO для получения проэритробластов, которые потом станут красными кровяными клетками.
У BFU-Es ограниченные способности к самообновлению из-за четко определенного времени деления. Но после контакта с глюкокортикоидами BFU-Es начинают делиться больше. Это соответственно увеличивает общее количество красных кровяных клеток, которые они производят. По сути, это удлиняет фазу самообновления у BFU-Es. Как показали исследования, глюкокортикоиды усиливали экспрессию белка Zfp36l2. Он привязывается к мРНК и позволяет увеличить выработку клеток крови в 20 раз.

Постгеморрагические анемии

Постгеморрагические анемии развиваются результате потери значительного количества крови во внешнюю среду или в полости тела. Ведущим патогенетическим звеном данных анемий является уменьшение общего объема крови, особенно ее циркулирующей фракции, что ведет к гипоксии, сдвигам кислотно - основного состояния, дисбалансу ионов в клетках и вне их. В зависимости от скорости кровопотери выделяют острую и хроническую постгеморрагические анемии.

Острые постгеморрагические анемии

   Развиваются вследствие травм, сопровождающихся нарушением целостности кровеносных сосудов, кровотечений из внутренних органов, чаще при поражении желудочно-кишечного тракта, матки, легких, полостей сердца, после острой кровопотери при осложнениях беременности и родов. Чем крупнее калибр пораженного сосуда и чем ближе к сердцу он расположен тем опаснее для жизни кровотечение. Так, при разрыве дуги аорты достаточно потерять менее 1 л крови, чтобы наступила смерть в связи с резким падением артериального давления и дефицитом наполнения полостей сердца. Смерть в таких случаях наступает прежде, чем происходит обескровливание органов, и при вскрытии трупов умерших анемизация органов малозаметна. При кровотечениях из сосудов мелкого калибра смерть обычно наступает при потере более половины общего количества крови. Если кровотечение оказалось несмертельным, то кровопотеря возмещается благодаря регенераторным процессам в костном мозге. При острой кровопотере (1000 мл и более) в течение короткого времени на первое место выступают признаки коллапса и шока. Клиническая картина такой анемии характеризуется бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек, слабостью, головокружением, шумом в ушах, холодным липким потом, резким снижением АД и температуры тела, частым пульсом слабого наполнения (нитевидным), возбуждением, сменяющимся обморочным состоянием, иногда рвотой, цианозом, судорогами. Происходит потеря значительного количества железа (500 мг и более). Диагноз обычно не труден, кроме случаев анемии, обусловленной внутренним кровотечением. В периферической крови выявляется стадийный характер изменений гематологических показателей. В первые часы и сутки в организме отмечается эквивалентное уменьшение общего содержания форменных элементов и плазмы крови. В связи с этим гематокрит, число эритроцитов и уровень гемоглобина в единице объема крови остаются в рамках нормальных диапазонов. Снижен лишь показатель объема циркулирующих эритроцитов. Через 2 - 3 дня после кровопотери отмечается уменьшение уровня гемоглобина, числа эритроцитов в единице объема крови, а также гематокрита. Эти изменения являются результатом уменьшения количества жидкости, выводимой почками, снижения транспорта в сосуды межтканевой жидкости и лимфы. Цветовой показатель остается нормальным в связи с тем, что в крови циркулируют зрелые эритроциты, находившиеся в сосудистом русле до кровопотери. Общее содержание тромбоцитов и их число в единице объема крови обычно снижены в результате соответственно их потребления в процессе тромбообразования и гемодилюции (разбавление крови тканевой жидкостью). Общее количество лейкоцитов и содержание в единице объема крови также уменьшены как в связи с потерей в результате кровотечения, так и в связи с гемодилюцией. Примерно через 4 - 5 дней после кровотечения в крови обнаруживается большое число молодых клеток эритроцитарного ростка гемопоэза: полихроматофильных и оксифильных эритроцитов. Число ретикулоцитов также значительно увеличивается (регенераторная и гиперрегенераторная анемия). Цветовой показатель ниже 0,85 (гипохромия эритроцитов) в связи с тем, что скорость синтеза гемоглобина отстает от темпа пролиферации клеток эритрона. В костном мозге в это время выявляются признаки интенсификации эритропоэза: увеличивается количество эритробластов, различных форм нормобластов, а также ретикулоцитов (костномозговая компенсация кровопотери). Клетки костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Лечение состоит в возмещении кровопотери. Больному переливают кровь, вводят такие кровезаменители, как полиглюкин, раствор альбумина, а также солевые растворы, их объем зависит от величины кровопотери. При развитии дефицита железа назначают препараты железа. Прогноз зависит от длительности кровотечения, объема утраченной крови, компенсаторных процессов организма и регенераторной способности костного мозга.

Хронические постгеморрагические анемии

   Являются частным вариантом железодефицитных анемий. Связаны с нарастающим дефицитом железа в организме вследствие длительных, часто повторяющихся кровотечений в результате разрыва стенок сосудов (при инфильтрации в них опухолевых клеток, венозном застое крови, экстрамедуллярном кроветворении, язвенных процессах в стенке желудка, кишечника, коже, подкожной клетчатке), эндокринопатии (дисгормональная аменорея), расстройств гемостаза (нарушение его сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного механизмов при геморрагических диатезах). Приводят к истощению запасов железа в организме, снижению регенераторной способности костного мозга. У больного отмечаются слабость, быстрая утомляемость, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, звон или шум в ушах, головокружение, одышка, сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке, так называемые анемические шумы, выслушиваемые над областью сердца и яремной веной. Картина крови характеризуется гипохромией, микроцитозом, низким цветовым показателем (0,6 - 0,4), морфологическими изменениями эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия. Костный мозг плоских костей обычного вида. В костном мозге трубчатых костей наблюдаются выраженные в той или иной степени явления регенерации и превращения жирового костного мозга в красный. Нередко отмечаются множественные очаги внекостномозгового кроветворения. В связи с хронической кровопотерей возникает гипоксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии миокарда ("тигровое сердце"), печени, почек, дистрофических изменений в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органов. По тяжести течения анемия может быть легкой (содержание гемоглобина от 110 до 90 г/л), средней тяжести (содержание гемоглобина от 90 до 70 г/л) и тяжелой (содержание гемоглобина ниже 70 г/л). Число лейкоцитов и тромбоцитов колеблется. Лечение включает наиболее раннее выявление и устранение причины кровопотери, а также восполнение дефицита железа (рекомендуются препараты железа в течение 2 - 3 и более месяцев под контролем гемоглобина эритроцитов и содержания железа в сыворотке крови). В тяжелых случаях показано переливание эритроцитной массы.

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия

В организме взрослого человека содержится 2-5 г железа, у новорожденного — 300-400 мг. Однако, несмотря на малое содержание, по своей значимости железо является уникальным микроэлементом, который представлен в различных молекулярных системах: от комплексов в растворе до макромолекулярных белков в мембранах клеток и органелл. В частности, железо является важным составляющим компонентом гемоглобина, миоглобина и железосодержащих ферментов.

В первую очередь роль железа определяется его активным участием в тканевом дыхании, являющемся непременным условием существования всякой живой клетки. Железо входит в состав белков-хромопротеидов, обеспечивающих переноc электронов в цепи биологического окисления. К числу таких белков-хромопротеидов относятся цитохромоксидаза — фермент дыхательной цепи, непосредственно взаимодействующий с кислородом, а также цитохромные компоненты, локализованные в мембранах митохондрий и эндоплазматического ретикулума. В составе гема железо является одним из компонентов гемоглобина — универсальной молекулы, обеспечивающей связывание, транспорт и передачу кислорода клеткам различных органов и тканей, а также миоглобина — гемсодержащего белка мышечной ткани. Кроме того, железо участвует в ряде других биологически важных процессов, протекающих на клеточном и молекулярном уровне, в частности, в процессах деления клеток, биосинтезе ДНК, коллагена, функциональной активности различных звеньев иммунной системы.

Около 60-65% из общего запаса железа в организме содержится в гемоглобине, 2,5-4% — в костном мозге, 4-10% — в миоглобине, 0,1-0,5% — в железосодержащих ферментах и 24-26% в виде депо железа в форме ферритина и гемосидерина.

Усвоение железа — сложный процесс. Всасывание железа происходит преимущественно в начальной части тонкой кишки. Важно отметить, что чем больше дефицит железа в организме, тем больше зона его всасывания в кишечнике, при анемиях в процессе всасывания участвуют все отделы тонкого кишечника. Из слизистой оболочки кишечника в кровь железо транспортируется с помощью активных транспортных механизмов клеток. Этот процесс осуществляется только при нормальной структуре клеток слизистой, которую поддерживает фолиевая кислота. Транспорт через клетки слизистой кишечника осуществляется как путем простой диффузии, так и при участии специального белка-носителя. Этот белок наиболее интенсивно синтезируется при анемии, что обеспечивает лучшее всасывание железа. Белок переносит железо только один раз, следующие молекулы железа несут новые молекулы белка-переносчика. На их синтез нужно 4-6 часов, поэтому более частый прием препаратов железа не увеличивает его всасывания, а увеличивает количество невсосавшегося железа в кишечнике и опасность возникновения побочных эффектов.

Различают два вида железа: гемовое и негемовое. Гемовое железо входит в состав гемоглобина. Оно содержится лишь в небольшой части пищевого рациона (мясные продукты), хорошо всасывается (на 20-30%), на его всасывание практически не влияют другие компоненты пищи. Негемовое железо находится в свободной ионной форме — двухвалентного (Fe II) или трехвалентного железа (Fe III). Большая часть пищевого железа — негемовое (содержится преимущественно в овощах). Степень его усвоения ниже, чем гемового, и зависит от целого ряда факторов. Из продуктов питания усваивается только двухвалентное негемовое железо. Чтобы «превратить» трехвалентное железо в двухвалентное, необходим восстановитель, роль которого в большинстве случаев играет аскорбиновая кислота (витамин С).

Железо всасывается как в виде гема, так и в негемовой форме. Сбалансированная ежедневная диета содержит около 5-10 мг железа (гемового и негемового), но всасывается не более 1-2 мг.

В процессе всасывания в клетках слизистой оболочки кишечника закисное железо Fe2+ превращается в окисное Fe3+ и связывается со специальным белком-носителем — трансферрином, который осуществляет транспорт железа к гемопоэтическим тканям и местам депонирования железа. Трансферрин синтезируется печенью. Он отвечает за транспортировку железа, всосавшегося в печени, а также железа, поступающего из разрушенных эритроцитов для повторного использования организмом. В физиологических условиях используется только около 30% железосвязывающей способности трансферрина плазмы крови.

Депонируется железо в организме в виде белков ферритина (большая часть) и гемосидерина. Ферритин представляет собой окись/гидроокись железа, заключенную в белковую оболочку,— апоферритин. Он обнаруживается практически во всех клетках, обеспечивая легкодоступный резерв для синтеза железосодержащих соединений и представляя железо в растворимой, неионной, нетоксичной форме. Наиболее богаты ферритином клетки — предше­ственники эритроцитов в костном мозге, макрофаги и ретикулоэндотелиальные клетки печени. Гемосидерин обнаруживается в макрофагах костного мозга и селезенки, клетках печени. Его рассматривают как уменьшенную форму ферритина, в которой молекулы потеряли часть белковой оболочки и сгруппировались вместе. Скорость мобилизации железа из гемосидерина более медленная, чем из ферритина. При избытке железа в организме возрастает его доля, депонируемая в печени в виде гемосидерина.

Способность организма выводить железо ограничена. Большая часть железа из разрушающихся эритроцитов (более 20 мг ежесуточно) вновь поступает в гемоглобин. Общая потеря железа при десквамации клеток кожи и кишечника достигает около 1 мг в сутки, около 0,4 мг выделяется с калом, 0,25 мг — с желчью, менее 0,1 мг — с мочой. Указанные потери являются общими для мужчин и женщин. Кроме того, каждая женщина за одну менструацию теряет 15-25 мг железа. Во время беременности и кормления грудью в сутки ей требуется дополнительно около 2,5 мг железа. Принимая во внимание, что суточное поступление железа с пищей составляет только 1-3 мг, в указанные физиологические периоды женщины имеют отрицательный баланс железа. В результате к возрасту 42-45 лет женщина подходит с выраженным дефицитом железа.

При выяснении причин железодефицитной анемии следует помнить, что первичной железодефицитной анемии не существует.

Основные причины дефицита железа в организме:

  • кровопотери различного генеза;
  • повышенная потребность в железе;
  • нарушение усвоения железа;
  • врожденный дефицит железа.
  • нарушение транспорта железа вследствие дефицита трансферрина.

К факторам риска, обусловливающим повышенное расходование железа и ведущим к железодефицитной анемии, относятся: повторная беременность и роды, период лактации, обильные менструации (у женщин), быстрый рост в пубертатном периоде. В старческом возрасте нарушается утилизация железа; кроме того, в пожилом и старческом возрасте увеличивается количество заболеваний, сопровождающихся анемией (хроническая почечная недостаточность на фоне артериальной гипертензии различного генеза, дивертикулез кишечника, онкопатология и т.п.), которые объединяют термином «анемия хронических заболеваний».

Дефицит железа развивается также при нарушении усвоения железа на уровне эритрокариоцитов, при недостаточном поступлении железа с пищей. Следует назвать и болезни, ведущие к кровопотерям: язвенные и опухолевые процессы в ЖКТ, хронический геморрой; у женщин - нарушения менструального цикла, эндометриоз, в т.ч. экстрагенитальный. Реже наблюдается кровопотеря из дивертикула Меккеля тонкой кишки, где в результате образования соляной кислоты и пепсина развивается пептическая язва и возможно кровотечение из нее. В легких, плевре и диафрагме, а также в брыжейке желудка и кишечника иногда образуются гломические опухоли, связанные с замыкающими артериями; эти опухоли могут изъязвляться и стать источником кровотечения. Кровопотери возможны при наследственном и приобретенном легочном сидерозе, осложняющемся кровоизлиянием в базальную мембрану альвеоцитов; высвобождающееся при этом железо откладывается в легких в виде гемосидерина и повторно уже не утилизируется. Приобретенный гемосидероз легких аутоиммунной природы может сочетаться с хроническим гломерулонефритом (синдром Гудпасчера), при котором происходит потеря железа с мочой. В редких случаях кровопотеря обусловлена гельминтами (анкилостомидоз), которые внедряются в стенку кишки, вызывая ее повреждение и микрокровопотери, приводящие со временем к железодефицитной анемии. У доноров, часто и длительное время сдающих кровь, также может развиться железодефицитная анемия. Источником кровопотери может стать и гемангиома внутренних органов.

Всасывание железа нарушается при заболеваниях тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции, при резекции части тонкой кишки, а также пря дисбиозе (дисбактериозе) кишечника. Ранее считалось, что атрофический гастрит с пониженной секреторной функцией может стать причиной железодефицитной анемии. Однако ахлоргидрия и желудочная ахилия играют лишь вспомогательную роль в происхождении железодефицитной анемии, так как соляная кислота фактически не влияет на абсорбцию железа из гема - субстрата, который является основным поставщиком этого микроэлемента в организм.

Алиментарный дефицит железа развивается при вегетарианском питании. Хотя продукты растительного происхождения содержат железо, но оно усваивается хуже, чем из продуктов животного происхождения (1-7 и 22% соответственно). Кроме того, при вегетарианском питании всегда имеется дефицит белка, поэтому анемия алиментарного происхождения обусловлена как дефицитом железа, так и недостатком белка.

Кроме перечисленных причин, дефицит железа в организме может быть обусловлен и недостаточным исходным его уровнем. Так, у матери, страдающей железодефицитной анемией, родившийся ребенок получает недостаточное количество микроэлементов, и уже в течение первого года жизни, когда он питается в основном молоком матери, у ребенка возникает железодефицитная анемия, которая усугубляется в последующем у девочек с началом менструаций.

Симптомы железодефицитной анемии.

В практическом отношении целесообразно выделять стадии дефицита железа. Так, первая стадия дефицита железа не сопровождается клиническими проявлениями и ее можно обнаружить лишь при определении количества гемосидерина в макрофагах костного мозга и величины абсорбции радиоактивного железа в ЖКТ. Вторую стадию называют стадией латентного дефицита железа; она проявляется снижением толерантности к физической нагрузке и повышенной утомляемостью - признаками дефицита железа в тканях в связи с уменьшением количества железосодержащих ферментов. Уровень железа снижается незначительно, однако в периферической крови наблюдаются микроцитоз и гипохромия эритроцитов с уменьшением среднего объема эритроцитов (MCV - mean corpuscular volume), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН& - mean corpuscular hemoglobin) и средней концентрацией гемоглобина в эритроците (МСНС - mean corpuscular hemoglobin concentration). Одновременно незначительно снижаются уровень ферритина в сыворотке крови и эритроцитах, насыщение трансферрина железом.

Третья стадия - это клиническая манифестация железодефицитной анемии. Ее основные проявления: сидеропенические симптомы - общая слабость, быстрая утомляемость; трофические нарушения ногтей, волос, кожи; мышечная слабость - нарастают; появляются анемические симптомы - одышка, боль в области сердца типа стенокардии, головокружение, шум в ушах, обморочные состояния, мелькание «мушек» перед глазами - признаки сердечной и церебральной недостаточности. В то же время ряд сидеропенических симптомов (недержание мочи, дизурия; геофагия - желание есть мел, известь; пристрастие к запахам ацетона, бензина и др.) больные нередко скрывают от врача. Геофагия часто свидетельствует не только о дефиците железа, но и цинка и магния. Изредка появляется дисфагия, обусловленная образованием пищеводных перегородок (сидеропеническая дисфагия - синдром Пламмера-Винсона). Дистрофические изменения ногтей (их истончение, ломкость и др.) бывают у большинства больных (в 90 % случаев) раньше других симптомов. Обязательное и наиболее характерное проявление дефицита железа в организме - мышечная слабость. Она может рассматриваться как самостоятельный симптом, исчезновение которого в процессе терапии - главный критерий ее эффективности.

При объективном исследовании сердечно-сосудистой системы отмечаются одышка, тахикардия, глухость тонов сердца, систолический шум на верхушке, обусловленный чаще всего слабостью папиллярных мышц и пролапсом створок митрального клапана. За счет тахикардии увеличивается минутный объем сердца и умеренно повышается артериальное давление. В дальнейшем в связи с дистрофическими изменениями в миокарде сердечный выброс уменьшается и артериальное давление снижается. Иногда появляется немотивированная лихорадка субфебрильного типа, как полагают, за счет дистрофии ядер гипоталамуса вследствие нарушения окислительно-восстановительных процессов в ЦНС; один из частых симптомов - сонливость днем.

Субъективные и объективные симптомы при железодефицитной анемии встречаются с различной частотой: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек - в 89 % случаев, систолический шум на верхушке сердца - в 60 %, тахикардия - в 50 %, выпадение волос - в 32%, ломкость ногтей - в 25-90%, извращение вкуса - в 19%, дисфагия (синдром Пламмера-Винсона) - в 1,3%. К редким симптомам относятся: цисталгия, недержание мочи, отвращение (а не пристрастие) к некоторым запахам, например табачного дыма, алкоголя; кожный зуд (преимущественно у больных эритремией в анемическую стадию).

При длительном течении железодефицитной анемии вызывает системное поражение внутренних органов, в основе которого лежат гемическая и тканевая гипоксия, активация процессов ПОЛ и угнетение антиоксидантной системы, нарушение внутриклеточного метаболизма, а также формирование мембранопатий и синдрома регенераторно-пластической функции.

Развивающийся при железодефицитной анемии иммунодефицит проявляется склонностью к хронизации острых воспалительных процессов и обострению хронических заболеваний, чаще всего бронхолегочного аппарата, а также ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Так, при дефиците железа развиваются анемическая кардиомиопатия и миокардиодистрофия; в ЖКТ - атрофические процессы в слизистой оболочке при отсутствии морфологических признаков воспаления; в печени - повышение активности лизосомальных ферментов, нарушение детоксицирующей и пигментной функции; со стороны иммунной системы - дефицит Т-лимфоцитов с их функциональной недостаточностью, а также дисфункцией В-лимфоцитов.

Помимо признаков анемии и обусловленных ею симптомов в других органах, тщательный расспрос и физикальное обследование позволяют определить поражение конкретного органа или системы, послуживших причиной железодефицитной анемии, и продолжить диагностический поиск с помощью лабораторно-инструментальных методов,

Основные ориентиры в лабораторной диагностике железодефицитной анемии следующие:

  1. Среднее содержание гемоглобина в эритроците в пикограммах (норма 27-35 пг) снижено. Для его вычисления цветовой показатель умножают на 33,3. Например, при цветовом показателе 0,7 х 33,3 содержание гемоглобина равно 23,3 пг.
  2. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците снижена; в норме она составляет 31-36 г/дл.
  3. Гипохромия эритроцитов определяется при микроскопии мазка периферической крови и характеризуется увеличением зоны центрального просветления в эритроците; в норме соотношение центрального просветления к периферическому затемнению равно 1:1; при железодефицитной анемии - 2+3:1.
  4. Микроцитоз эритроцитов - уменьшение их размеров.
  5. Разная по интенсивности окраска эритроцитов - анизохромия; наличие как гипо-, так и нормохромиых эритроцитов.
  6. Разная форма эритроцитов - пойкилоцитоз.
  7. Количество ретикулоцитов (при отсутствии кровопотери и периода ферротерапии) при железодефицитной анемии остается в норме.
  8. Содержание лейкоцитов также в пределах нормы (за исключением случаев кровопотери или онкопатологии).
  9. Содержание тромбоцитов чаще остается в пределах нормы; умеренный тромбоцитоз возможен при кровопотере в момент обследования, а содержание тромбоцитов уменьшается, когда в основе железодефицитной анемии лежит кровопотеря вследствие тромбоцитопении (например, при ДВС-синдроме, болезни Верльгофа).
  10. Уменьшение количества сидероцитов вплоть до их исчезновения (сидероцит - это эритроцит, содержащий гранулы железа). С целью стандартизации изготовления мазков периферической крови рекомендуется использовать специальные автоматические устройства; образующийся при этом монослой клеток повышает качество их идентификации.

Биохимический анализ крови:

  1. Снижение содержания железа в сыворотке крови (в норме у мужчин 13-30 мкмоль/л, у женщин 12-25 мкмоль/л).
  2. ОЖСС повышена (отражает количество железа, которое может быть связано за счет свободного трансферрина; ОЖСС в норме - 30-86 мкмоль/л).
  3. Исследование трансферриновых рецепторов иммуноферментным методом; их уровень повышен у больных железодефицитной анемией (у больных анемией хронических заболеваний - в норме или снижен, несмотря на аналогичные показатели обмена железа.
  4. Латентная железосвязывающая способность сыворотки крови повышена (определяется путем вычитания из показателей ОЖСС показателя содержания сывороточного железа).
  5. Процент насыщения трансферрина железом (отношение показателя железа сыворотки крови к ОЖСС; в норме 16-50%) снижен.
  6. Уровень сывороточного ферритина тоже снижен (в норме 15-150 мкг/л).

Вместе с тем у больных железодефицитной анемией увеличено количество трансферриновых рецепторов и повышен уровень эритропоэтина в сыворотке крови (компенсаторные реакции кроветворения). Объем секреции эритропоэтина обратно пропорционален величине кислородтранспортной емкости крови и прямо пропорционален кислородному запросу крови. Следует учитывать, что уровень сывороточного железа выше в утренние часы; перед началом и во время менструации он выше, чем после менструации. Содержание железа в сыворотке крови в первые недели беременности выше, чем в последнем ее триместре. Уровень сывороточного железа повышается на 2-4-й день после лечения железосодержащими препаратами, а затем снижается. Значительное потребление мясных продуктов накануне исследования сопровождается гиперсидеремией. Эти данные необходимо учитывать при оценке результатов исследования сывороточного железа. Не менее важно соблюдать технику лабораторного исследования, правила забора крови. Так, пробирки, в которые собирают кровь, предварительно должны быть промыты соляной кислотой и бидистиллированной водой.

Исследование миелограммы выявляет умеренную нормобластическую реакцию и резкое снижение содержания сидеробластов (эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа).

О запасах железа в организме судят по результатам десфералевой пробы. У здорового человека после внутривенного введения 500 мг десфераля выводится с мочой от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у больного с железодефицитной анемией выведение железа снижается до 0,2 мг. Новый отечественный препарат дефериколиксам идентичен десфералю, но дольше циркулирует в крови и поэтому точнее отражает уровень запасов железа в организме.

С учетом уровня гемоглобина железодефицитная анемия, как и другие формы анемий, подразделяются на анемию тяжелой, средней и легкой степени. При железодефицитной анемии легкой степени концентрация гемоглобина ниже нормы, но более 90 г/л; при железодефицитной анемии средней степени содержание гемоглобина менее 90 г/л, но более 70 г/л; при тяжелой степени железодефицитной анемии концентрация гемоглобина менее 70 г/л. Вместе с тем клинические признаки тяжести анемии (симптомы гипоксического характера) не всегда соответствуют степени тяжести анемии по лабораторным критериям. Поэтому предложена классификация анемий по степени выраженности клинических симптомов.

По клиническим проявлениям выделяют 5 степеней тяжести анемий:

  1. анемия без клинических проявлений;
  2. анемический синдром умеренной выраженности;
  3. выраженный анемический синдром;
  4. анемическая прекома;
  5. анемическая кома.

Умеренная степень тяжести анемии характеризуется общей слабостью, специфическими признаками (например, сидеропеническими или признаками дефицита витамина В12); при выраженной степени тяжести анемии появляются сердцебиение, одышка, головокружение и др. Прекоматозное и коматозное состояния могут развиться в считанные часы, что особенно характерно для мегалобластной анемии.

Современные клинические исследования показывают, что среди больных железодефицитной анемией наблюдается лабораторная и клиническая гетерогенность. Так, у части больных с признаками железодефицитной анемии и сопутствующими воспалительными и инфекционными заболеваниями уровень сывороточного и эритроцитарного ферритина не снижается, однако после ликвидации обострения основного заболевания их содержание падает, что свидетельствует об активации макрофагов в процессах расходования железа. У части больных уровень эритроцитарного ферритина даже повышается, особенно у больных с длительным течением железодефицитной анемии, что приводит к неэффективному эритропоэзу. Иногда наблюдаются повышение уровня сывороточного железа и эритроцитарного ферритина, снижение трансферрина сыворотки крови. Предполагается, что в этих случаях нарушен процесс передачи железа в гемсинтезирующие клетки. В некоторых случаях определяется одновременно дефицит железа, витамина В12 и фолиевой кислоты.

Таким образом, даже уровень сывороточного железа не всегда отражает степень дефицита железа в организме при наличии других признаков железодефицитной анемии. Только уровень ОЖСС при железодефицитной анемии всегда повышен. Поэтому, ни один биохимический показатель, в т.ч. ОЖСС, нельзя рассматривать как абсолютный диагностический критерий при железодефицитной анемии. В то же время морфологическая характеристика эритроцитов периферической крови и компьютерный анализ основных параметров эритроцитов являются решающими в скрининговой диагностике железодефицитной анемии.

Диагностика железодефицитных состояний затруднена в случаях, когда содержание гемоглобина остается в норме. Железодефицитная анемия развивается при наличии тех же факторов риска, что и при железодефицитной анемии, а также у лиц с повышенной физиологической потребностью в железе, прежде всего у недоношенных детей в раннем возрасте, у подростков с быстрым увеличением роста и массы тела, у доноров крови, при алиментарной дистрофии. На первой стадии дефицита железа клинические проявления отсутствуют, а дефицит железа определяют по содержанию гемосидерина в макрофагах костного мозга и по абсорбции радиоактивного железа в ЖКТ. На второй стадии (латентный дефицит железа) наблюдается увеличение концентрации протопорфирина в эритроцитах, уменьшается количество сидеробластов, появляются морфологические признаки (микроцитоз, гипохромия эритроцитов), уменьшается среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроцитах, снижаются уровень сывороточного и эритроцитарного ферритина, насыщение трансферрина железом. Уровень гемоглобина в этой стадии остается достаточно высоким, а клинические признаки характеризуются снижением толерантности к физической нагрузке. Третья стадия проявляется явными клиническими и лабораторными признаками анемии.

Обследование больных с железодефицитной анемией

Для исключения анемий, имеющих общие черты с железодефицитной анемией, и выявления причины дефицита железа необходимо полное клиническое обследование больного:

Общий анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов, ретикулоцитов, изучением морфологии эритроцитов.

Биохимический анализ крови: определение уровня железа, ОЖСС, ферритина, билирубина (связанного и свободного), гемоглобина.

Во всех случаях необходимо исследовать пунктат костного мозга до назначения витамина В12 (прежде всего, для дифференциальной диагностики с мегалобластной анемией).

Для выявления причины железодефицитной анемии у женщин обязательна предварительная консультация гинеколога с целью исключения заболеваний матки и ее придатков, а у мужчин - осмотр проктолога для исключения кровоточащего геморроя и уролога для исключения патологии предстательной железы.

Известны случаи экстрагенитального эндометриоза, например в дыхательных путях. В этих случаях наблюдается кровохарканье; фибробронхоскопия с гистологическим исследованием биоптата слизистой оболочки бронха позволяет установить диагноз.

В план обследования входят также рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и кишечника с целью исключения язв, опухолей, в т.ч. гломических, а также полипов, дивертикула, болезни Крона, язвенного колита и т.д. При подозрении на легочный сидероз проводят рентгенографию и томографию легких, исследование мокроты на альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин; в редких случаях необходимо гистологическое исследование биоптата легких. При подозрении на патологию почек необходимы общий анализ мочи, исследование сыворотки крови на мочевину и креатинин, по показаниям - ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек. В ряде случаев приходится исключать эндокринную патологию: микседему, при которой дефицит железа может развиться вторично вследствие поражения тонкой кишки; ревматическую полимиалгию - редкое заболевание соединительной ткани у пожилых женщин (реже - у мужчин), характеризуется болью в мышцах плечевого или тазового пояса без каких-либо объективных изменений в них, а в анализе крови - анемия и увеличение СОЭ.

Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии - большая группа приобретенных и наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК. Частота этой формы анемии при обращении к гематологу составляет 9-10 % всех анемий. Частота мегалобластных анемий увеличивается с возрастом: у молодых лиц - 0,1 %, у пожилых - до 1 %, после 75 лет - почти у 4%. Вместе с тем частота выявленных больных с мегалобластными анемиями в Украине в 100 раз ниже, чем по данным мировой статистики, что объясняют частым и необоснованным применением у нас витамина В12 при различных заболеваниях, который «маскирует» его дефицит в организме.

Витамины, в т.ч. витамин В12 и фолиевая кислота, представляют собой готовые коферменты или превращаются в них в организме. Они поступают в организм с пищей; эндогенный синтез витаминов группы В микрофлорой кишечника не покрывает потребности в них. Функции витамина В12 (его кофермента цианокобаламина): участие в синтезе дезоксирибазы, тиаминнуклеотидов и других переносчиков алкильных групп; функции фолиевои кислоты - участие в синтезе нуклеиновых кислот в качестве переносчика метильных и формильных групп.

Цианокобаламин необходим для нормального кроветворения, функционирования печени, нервной системы, он активирует обмен липидов, углеводов, свертывание крови.

Причины развития мегалобластных анемий многообразны и обусловлены как изолированным, так и сочетанным дефицитом витамина В12 и фолиевои кислоты. Дефицит витамина В12 может быть обусловлен вегетерианским питанием (в растительной пище он не содержится), причем мегалобластные анемии в подобных случаях развивается не только у самого вегетерианца, но и у детей, вскармливаемых матерью-вегетерианкой. Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевои кислоты может быть при болезнях кишечника, протекающих с синдромом мальабсорбции. Противосудорожные препараты и антиметаболиты также вызывают дефицит фолиевои кислоты.

Этиология

Дефицит кобаламина:

  1. пищевой;
  2. при нарушениях всасывания витамина В12 (атрофический фундальный гастрит, частичная резекция желудка и тотальная гастрэктомия, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, синдром Золлингера-Эллисона, тонкокишечный дисбактериоз (дисбиоз); заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция, шунтирование, лимфома, болезнь Крона, туберкулез);
  3. врожденное отсутствие витамина В12-связывающих компонентов (например, при синдроме Имерслунд-Гресбека);
  4. дифиллоботриоз.

Дефицит фолиевой кислоты:

  1. недостаточное поступление ее с пищей;
  2. повышенное потребление при беременности и лактации, при гемолизе, эксфолиативном дерматите, быстропрогрессирующей злокачественной опухоли, дифиллоботриозе;
  3. нарушение всасывания фолиевои кислоты (спру, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, синдром короткой тонкой кишки, амилоидоз кишечника);
  4. при алкоголизме и наркомании.

Другие причины:

  1. врожденные нарушения синтеза ДНК (оротовая ацидурия, тиаминзависимая мегалобластная анемия; мегалобластная анемия, ассоциированная с врожденной дизэритропоэтической анемией;
  2. приобретенные дефекты синтеза ДНК (заболевания печени, сидероахрестические анемии, эритрелия, миелодисплазия);
  3. индуцированные лекарственными средствами: противосудорожные препараты, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, цитозин-арабинозид, гидроксимочевина); противотуберкулезные средства (циклосерин, ПАСК); противовирусные (ацикловир, ламивудин), а также препараты разных групп (триамтерен, мышьяк, закись азота); алкоголь.

Патогенез

В основе патогенеза мегалобластных анемий лежит дефицит витамина В12 или фолиевои кислоты, а также их сочетанный дефицит.

Содержание витамина В12 в организме составляет 2-5 мг при суточном поступлении с пищей 6-9 мкг; из этого количества выводится 2-5 мкг, задерживается в организме около 4 мкг. Запасы витамина В12 в организме весьма велики, так что его дефицит развивается только спустя несколько лет после прекращения его поступления. В состав витамина В12 входят два кофермента: метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Первый из них принимает участие в кроветворении через синтез тимидина с последующим синтезом ДНК. Дефицит метилкобаламина приводит к мегалобластному типу кроветворения; одновременно нарушается созревание клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков. Дефицит дезоксиаденозилкобаламина, который участвует в обмене жирных кислот, обусловливает нарушение их обмена с накоплением пропионовой и метилмалоновой кислот, вызывающих токсическое поражение заднебоковых канатиков спинного мозга и развитие фуникулярного миелоза.

Витамин В12 содержится в продуктах только животного происхождения: в мясе, печени, почках, яйцах, сыре, молоке. Он высвобождается при кулинарной обработке, а также под влиянием протеаз желудочного сока. Высвободившийся витамин В12 связывается в желудке с двумя субстратами: с белками с быстрой электрофоретической подвижностью (Р-белки) и, в меньшей степени, с внутренним фактором - гликопротеином, который вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка. Образующийся комплекс (витамин В12 + Р-белок) разрушается протеазами панкреатического сока с высвобождением витамина В12, который соединяется затем с внутренним фактором. Комплекс витамина В12 и внутреннего фактора взаимодействует в подвздошной кишке со специфическими рецепторами и расщепляется при рН 7,0 в присутствии ионов кальция, а затем в свободном состоянии проникает в митохондрии энтероцитов, откуда поступает в кровь, где соединяется в основном с транскобаламином-II и в меньшей степени с транскобаламином-I и -III, которые доставляют витамин В,2 в печень - к гепатоцитам и в костный мозг - к гемопоэтическим клеткам. Из комплекса витамина В12 с транскобаламином-1 и -III он доставляется только в печень. При проникновении витамина В12 в клетку сначала комплекс витамина В12 с транскобаламином-II связывается с рецепторами, затем подвергается гидролизу в ее лизосомах, после чего становится свободным.

Печень выделяет витамин В12 с желчью, причем примерно 3/4 его вновь реабсорбируется в кишечнике. С мочой выводится лишь 2-5 мкг; небольшое количество удаляется с калом. В процессе синтеза ДНК витамин В12 не расходуется, а выполняет роль катализатора реакции. При В12-дефицитной анемии до начала лечения содержание железа в сыворотке крови повышено, а в костном мозге обнаруживают патологические кольцевые сидеробласты; в процессе лечения витамином В12 эти изменения исчезают.

При дефиците витамина В12 замедляется созревание гемопоэтических клеток - удлиняется фаза S, что морфологически выражается в отставании созревания ядра при нормальной гемоглобинизации, а также в больших размерах клеток крови и сохранении элементов ядра в зрелых (по цитоплазме) эритроцитах. Медленный темп созревания клеток гемопоэза ведет к развитию анемии с формированием общего анемического синдрома. Вместе с тем накопление токсической метилмалоновой кислоты обусловливает неврологическую симптоматику по типу фуникулярного миелоза. Одновременно страдает созревание и других быстро обновляющихся клеток, например эпителия ЖКТ, что проявляется желудочно-кишечной симптоматикой.

Фолиевая кислота поступает в организм с пищей животного и растительного происхождения. Фолаты в значительном количестве содержатся в говяжьей и куриной печени, мясе, салате, томатах, спарже, дрожжах, коровьем и женском молоке, зеленых листовых овощах и фруктах. Суточная потребность в фолиевой кислоте колеблется от 25-100 мкг у детей до 200 мкг у взрослых. Запасы фолиевой кислоты составляют 5-10 мг, однако в отличие от витамина В12 они быстро (через 3 нед.- 4 мес.) истощаются, особенно в тех случаях, когда поступление фолатов нарушено. Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Метаболиты фолиевой кислоты связываются в крови со специфическим белком - переносчиком фолатов, а также с альбумином и трансферрином. Соединения фолиевой кислоты являются донорами атома углерода в синтезе тимидина и, следовательно, в синтезе ДНК. Накопление фолатов в клетке, в частности в клетке гемопоэза, зависит от присутствия кобаламина: дефицит его сопровождается блокадой метаболизма фолатов и замедлением синтеза ДНК. Лекарственные препараты могут вызвать мегалобластнe. анеми. посредством различных механизмов, ведущих чаще всего к дефициту фолиевой кислоты. Метотрексат является ингибитором фермента дигидрофолатредуктазы, триметоприм и триамтерен - антагонистами фолиевой кислоты; аналоги пурина, пиримидина и некоторые другие препараты (прокарбазин, гидроксимочевина) оказывают непосредственное ингибирующее влияние на синтез ДНК. Закись азота окисляет кобаламин и может провоцировать острые мегалобластные состояния с тромбоцитопенией и лейкопенией без анемии. Механизм развития мегалобластных анемий при приеме противовирусных препаратов пока не совсем ясен.

Нарушение синтеза ДНК при дефиците фолатов сопровождается замедлением созревания клеток крови с развитием мегалобластных анемий. Однако фуникулярный миелоз не возникает, поскольку фолиевая кислота не принимает участия в обмене жирных кислот. Клиника мегалобластных анемий определяется выраженностью анемии, а также тем заболеванием, которое явилось причиной дефицита фолиевой кислоты.

Симптомы мегалобластных анемий

Гиповитаминоз проходит две стадии: субклиническую и клиническую. В субклинической стадии явных признаков гиповитаминоза нет, они могут появиться при экстремальных условиях (стресс, болезни); обнаружить субклиническую стадию можно с помощью лабораторных методов определения уровня витаминов в крови и других биологических жидкостях. Во второй стадии имеются морфологические и функциональные изменения органов и тканей.

Симптомы мегалобластных анемий обусловлены гипоксией тканей. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, головную боль, головокружение, одышку, общие отеки. Одновременно они жалуются на снижение аппетита, вплоть до анорексии, тошноту, болевые ощущения в языке, диарею, склонность к повторным инфекционным заболеваниям. У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12, появляются признаки фуникулярного миелоза: вялость в ногах, ощущение холода, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, нарушение чувствительности; при тщательном опросе эти симптомы выявляются практически у всех больных. Изредка нарушается функция тазовых органов, развивается атрофия мышц, изменения обоняния и вкуса. Тяжелая В12-дефицитная анемия сопровождается галлюцинациями, судорожными припадками, коматозным состоянием. При мегалобластной анемией учащаются приступы стенокардии, нарушения ритма сердца, отечный синдром. При отсутствии злокачественной опухоли и синдрома мальабсорбции как причины мегалобластных анемий масса тела больного не снижается; весьма характерен цвет кожи - пергаментный с субиктеричным оттенком. Определяется умеренная спленомегалия. Субиктеричность кожи и склер, как и спленомегалия, обусловлены повышенным разрушением дефектных эритроцитов (мегалоцитов) в селезенке и нарастанием содержания свободного билирубина в сыворотке крови. Увеличенный и лакированный язык малинового цвета встречается не чаще, чем у 25 и 10% больных соответственно, поэтому их диагностическое значение невелико, тем более что глоссит наблюдается и при железодефицитных анемиях.

Неврологическое обследование обнаруживает признаки фуникулярного миелоза. При тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании в ряде случаев можно выявить причину мегалобластных анемий, а также установить врожденный или приобретенный ее характер. В клинике больных пожилого возраста имеется отличительная особенность: у них мало жалоб даже при очень низких цифрах гемоглобина в противовес больным с железодефицитной анемией, у которых уже при уровне гемоглобина 110 г/л жалоб много. Эта особенность чревата быстрым развитием у них анемической комы.

Фолиеводефицитный характер анемии можно заподозрить по наличию в анамнезе алкоголизма, наркомании, а также у лиц, которые очень редко используют в пищу свежие фрукты и овощи, беременных женщин, лиц, находящихся на гемодиализе, пациентов с гемолитической анемией, эксфолиативным дерматитом, глютеновой энтеропатией, болезнью Крона или другой патологией тонкой кишки.

Гематологическое исследование

Клинический анализ периферической крови выявляет анемию гиперхромного характера с высоким цветовым показателем (более 1,1), высоким содержанием гемоглобина в эритроцитах, их большие размеры (до 12-14мкм), яркую окраску, а также остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и ядерной оболочки (кольца Кебота); реже встречаются «пылинки Вайденрейха». Количество ретикулоцитов уменьшено до 1-2%. В периферической крови могут встречаться мегалобласты. Наблюдается умеренная лейкоцитопения за счет уменьшения количества нейтрофилов, большие размеры нейтрофилов с гиперсегментацией ядер. Уменьшено и количество тромбоцитов при их больших размерах. Таким образом, в периферической крови снижено содержание всех клеток, но они увеличены в размерах. В костномозговом пунктате мегалобластньй тип кроветворения. Необходимо заметить, что пункцию костного мозга следует делать до первой инъекции витамина В12, поскольку уже через 24 ч после его введения клетки теряют типичные черты мегалобластного кроветворения. Пунктат костного мозга, как правило, богат клетками, причем преобладают клетки красного ростка своеобразного строения. Обычно это крупные клетки, ядро их нежное сетчатое вплоть до окси-фильных стадий созревания. Наблюдающаяся диссоциация развития ядра и цитоплазмы клеток красного ростка характеризуется нежной структурой ядра, что в норме соответствует незрелой клетке, и в то же время - зрелой, гемоглобинизированной цитоплазмой. Это типичный лабораторный признак мегалобластной анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты. Различить по морфологическим признакам, какой конкретно дефицит лежал в основе мегалобластного кроветворения, невозможно. Необходимы данные анамнеза, клиники, специальных методов - определение концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты в крови и эритроцитах.

При мегалобластной анемии задерживается созревание гранулоцитов, появляются гигантские формы нейтрофилов на разных его стадиях, более крупные, чем обычно, мегакариоциты; их общее количество остается в норме или умеренно снижено; отшнуровка тромбоцитов замедлена.

Биохимический анализ крови выявляет умеренное повышение содержания свободного билирубина, что объясняется разрушением эритрокариоцитов на уровне костного мозга и эритроцитов в селезенке, нормальное или умеренно повышенное содержание сывороточного железа. В процессе лечения витамином В12 в период активации гемопоэза возможно умеренное снижение уровня сывороточного железа. Нередко повышается активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), которая высвобождается при разрушении эритроцитов.

Определение концентрации витамина В12 и фолатов в сыворотке крови позволяет установить причину мегалобластных анемий. Содержание витамина В12 в сыворотке крови отражает общий его уровень в организме; изредка он близок к норме.

Фуникулярный миелоз возможен при В12-дефицитной анемии легкой степени, что затрудняет его диагностику. В этих случаях рекомендуется определять в моче метаболиты метилмалоновой кислоты и гемоцистеина, их содержание повышено в связи с метаболической блокадой метилмалонил-КоА-мутазы и метионинсинтетазы. Чаще всего концентрацию витамина В12 в сыворотке крови определяют с помощью ИФА и микробиологическим методом. Уровень фолатов исследуют в сыворотке крови и в эритроцитах. Необходимо учитывать время приема фолатов или пищи, содержащей фолаты: при дефиците фолиевой кислоты ее уровень уже через несколько часов после приема фолатов нормализуется. В эритроцитах концентрация фолиевой кислоты может быть уменьшена за счет дефицита витамина В12; при этом в сыворотке крови уровень фолиевой кислоты остается в норме. Нормальное содержание витамина В12 в сыворотке крови составляет 200-1000 пг/мл, а при дефиците снижается до 10-150 пг/мл. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови равна 5-20 пг/мл; при дефиците - менее 3 пг/мл; в эритроцитах ее содержание в норме 74-640 пг/мл, при дефиците - менее 70 пг/мл.

В диагностике дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты I стадии можно использовать иммуноферментный метод определения этих витаминов в крови и эритроцитах.

Исследование периферической крови и биохимический анализ крови - это первый этап, исследование костномозгового пунктата - второй, третьим этапом является установление этиологического фактора мегалобластных анемий и дифференциальная диагностика.

Лечение

Терапия В12- и фолиеводефицитной анемии направлена на устранение причины, обусловившей развитие мегалобластной анемии. Это прежде всего коррекция питания, отмена лекарств, «виновных» в развитии мегалобластной анемии, дегельминтизация, лечение других заболеваний, явившихся причиной мегалобластной анемии.

Диета больного бездефицитной мегалобластной анемии должна содержать мясные продукты, печень, а фолиеводефицитной - листовые овощи, фрукты, печень. Основу лечения мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В12, составляет витамин В12 - цианокобаламин и оксикобаламин. Доза витамина В12 составляет 400-500 мкт/сут; введение одномоментно ударных доз (1000 мкг и более) неэффективно, так как большое количество витамина В12 не может связаться с белками крови и выводится с мочой. Для восстановления запасов витамина В|2 (а он равен 5 мг) необходимо ввести 6-10 мг оксикобаламина или 15-30 мг цианокобаламина; для оксикобаламина курс лечения составляет 2 нед., для цианокобаламина - 4 нед. Эквивалентная доза оксикобаламина задерживается в организме на 70-80%, цианокобаламина - на 30 %.

Профилактику рецидивов осуществляют проведением коротких курсов лечения - по 200 мкг оксикобаламина; на курс 5 инъекций 1 раз в полгода. Цианокобаламин вводят в той же дозе; на курс 8-10 инъекций. Существуют и другие рекомендации по профилактике рецидивов В12-дефицитной анемии. Так, консолидацию ремиссии проводят введением витамина В12 в суточной дозе, которая использовалась ранее во время курса лечения, на протяжении 2 мес. 1 раз в неделю, а затем пожизненно (или в течение нескольких лет) 1 раз в полгода при сохраняющейся причине анемии.

Терапия витамином В12 может быть проведена в виде однократного курса до коррекции анемии, а затем прекращена, если устранен этиологический фактор. Во всех случаях дозы и длительность курса подбираются индивидуально и зависят от причины и выраженности клинических проявлений. Неэффективность терапии витамином В12 - свидетельство неправильного диагноза и сигнал к продолжению диагностического поиска. В процессе лечения оценивают его эффективность. Развитие ретикулоцитарного криза на 3-4-й день лечения с максимальными цифрами на 6-10-й день, а также нормализация количества ретикулоцитов к 20-му дню свидетельствуют об эффективности терапии. Улучшение показателей крови с конца первой недели, нормализация костномозгового кроветворения к 4-му дню, уменьшение неврологической симптоматики с 3-го дня терапии тоже могут служить критерием эффективности терапии.

Нецелесообразно одновременно с витамином В12 назначать фолиевую кислоту, поскольку это может усугубить симптоматику фуникулярного миелоза. При сочетанном дефиците фолиевой кислоты и витамина В12 соответствующие препараты комбинируют. При дефиците железа и витамина В12 сначала назначают препараты железа, а затем присоединяют витамин В12. При дефиците витамина В12, железа и фолиевой кислоты целесообразно назначить комплексный препарат ферро-фолгамма, содержащий железо, фолиевую кислоту и витамин В12. Следует учитывать противопоказания для назначения этого препарата: изолированный дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты, сидероахрестическая анемия, гемохроматоз, гемолиз. Доза: по 1 капсуле 2 раза в день; длительность курса зависит от причины анемии.

Трансфузии эритроцитов при В12-дефицитной анемии применяют лишь по жизненным показаниям: тяжелая степень анемии, нарушение гемодинамики.

Витамин В12 - высокоэффективный препарат при мегалобластной анемии, вызванной дефицитом витамина В12. Его назначают также при апластической анемии, заболеваниях печени, полиневрите, нейродермите и др.

Побочные эффекты витамина В12 развиваются редко и проявляются в виде аллергической реакции, нервного возбуждения, боли в области сердца, тахикардии. Необходимо контролировать показатели свертывания крови у больных, склонных к тромбообразованию.

Витамин В12 противопоказан больным с тромбоэмболией, симптоматическим эритроцитозом и эритремией; осторожность нужна при ишемической болезни сердца, - в этих случаях используют витамин В12 в малых дозах. Указание на аллергическую реакцию на витамин В, является предостережением для назначения витамина В12 - известна перекрестная аллергия.

При коррекции анемии витамином В12 может развиться гипокалиемия, гипе-рурикемия, гипофосфатемия в связи с активацией метаболизма ДНК и белков.

Лечение фолиеводефицитной анемии проводят фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут в течение 3-4 нед. и более; при синдроме мальабсорбции доза увеличивается до 15 мг/сут. Критерии эффективности: увеличение количества ретикулоцитов на 2-4-й день с максимальным повышением на 7-й день; нормализация уровня гемоглобина после 2-6 нед. лечения. Нормализация костно-мозгового кроветворения и переход на нормобластный тип происходит через 24-48 ч от начала терапии. Фолиева кислота при В12-дефицитной анемии не приводит к коррекции анемии, не устраняет неврологическую симптоматику и даже может привести к летальному исходу. Поэтому в случаях неясного патогенеза мегалобластной анемии не следует начинать лечение с фолиевой кислоты. При обнаружении мегалобластного типа кроветворения невыясненного генеза целесообразно начать лечение витамином В12: если у больного имеется дефицит витамина В12, то будет достигнут терапевтический эффект. Если мегалобластная анемия обусловлена дефицитом фолиевой кислоты, нормализации кроветворения не произойдет, но не будет и осложнений, которыми сопровождается терапия фолиевой кислотой в условиях дефицита витамина В12.

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия

Анемия, при которой процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом регенерации, называется гемолитической.

Естественная гибель эритроцита (эритродиерез) происходит спустя 90-120 дней после его рождения в сосудистых пространствах ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в синусоидах селезенки и значительно реже непосредственно в кровеносном русле. При гемолитической анемии наблюдается преждевременное разрушение (гемолиз) эритроцитов. Устойчивость эритроцита к различным воздействиям внутренней среды обусловлена как структурными белками клеточной мембраны (спектрин, анкирин, белок 4,1 и др.), так и ее ферментным составом, кроме того, нормальным гемоглобином и физиологическими свойствами крови и других сред, в которых циркулирует эритроцит. При нарушении свойств эритроцита или изменении среды его пребывания, он преждевременно разрушается в кровеносном русле либо в ретикулогистиоцитарной системе различных органов, прежде всего селезенки.

Классификация

Обычно выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии, поскольку они имеют различные механизмы развития и отличаются подходом к лечению. Реже классифицируют гемолитические анемии по наличию или отсутствию иммунопатологии, различая аутоиммунные и неиммунные гемолитические анемии, к которым относятся врожденные гемолитические анемии, приобретенные гемолитические анемии у больных циррозом печени, а также при наличии протезов сердечных клапанов и так называемая маршевая гемоглобинурия.

Гемолитическим анемиям присущ ряд признаков, которые выделяют их из анемий другого происхождения. Прежде всего, это гиперрегенераторные анемии, протекающие с гемолитической желтухой и спленомегалией. Высокий ретикулоцитоз при гемолитическим анемиям обусловлен тем, что при распаде эритроцитов образуются все необходимые элементы для построения нового эритроцита и, как правило, отсутствует дефицит эритропоэтина, витамина В12, фолиевой кислоты и железа. Разрушение эритроцитов сопровождается увеличением содержания в крови свободного билирубина; когда его уровень превышает 25 мкмоль/л, появляется истеричность склер и кожных покровов. Увеличение селезенки (спленомегалия) - результат гиперплазии ее ретикулогистиоцитарной ткани, обусловленной повышенным гемолизом эритроцитов. Общепринятой классификации гемолитических анемий нет.

Наследственные гемолитические анемии.

А. Мембранопатии вследствие нарушения структуры белка мембраны эритроцита:

  1. Микросфероцитоз; эллиптоцитоз; стоматоцитоз; пиропойкилоцитоз
  2. Нарушение липидов мембраны эритроцитов: акантоцитоз, дефицит активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, увеличение содержания лецитина в мембране эритроцитов, детский инфантильный пикноцитоз

Б. Ферментопатии:

  1. Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла
  2. Дефицит активности ферментов гликолиза
  3. Дефицит активности ферментов обмена глутатиона
  4. Дефицит активности ферментов, участвующих в использовании АТФ
  5. Дефицит активности рибофосфатпирофосфаткиназы
  6. Нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов

В. Гемоглобинопатии:

  1. Обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина
  2. Вызванные снижением синтеза полипептидных цепей, входящих в состав нормального гемоглобина
  3. Обусловленные двойным гетерозиготным состоянием
  4. Аномалии гемоглобина, не сопровождающиеся развитием заболевания

Приобретенные гемолитические анемии

А. Иммунные гемолитические анемии:

  1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител: изоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные
  2. Аутоиммунные гемолитические анемии: с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами, связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами
  3. Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигена нормоцитов костного мозга

Б. Гемолитические анемии, связанные с изменением мембран, обусловленные соматической мутацией: ПНГ

В. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов

Г. Гемолитические анемии, связанные с химическим повреждением эритроцитов (свинец, кислоты, яды, алкоголь)

Д. Гемолитические анемии на фоне дефицита витаминов Е и А

Е. Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия)

На этапе клинического анализа крови врач-лаборант изучает морфологию эритроцитов. При этом могут быть выявлены различные ее изменения: микро-, сферо-, овало-, эллипто-, стомато-, аканто-, пиропикноцитоз, мишеневидность эритроцитов, что дает основание предположить один из вариантов мембранопатии, а мишеневидность эритроцитов характерна для талассемии. При наличии в эритроцитах телец Гейнца-Эрлиха на фоне анизопойкилоцитоза можно предположить один из вариантов наследственной ферментопатии. При серповидноклеточной гемолитической анемии проводят метабисульфитную пробу или пробу с герметизацией капли крови, что позволяет увеличить число серповидных эритроцитов и тем самым облегчает диагностику. Внутрисосудистый гемолиз проявляется наличием фрагментированных эритроцитов, количество которых иногда достигает 100 %, что наблюдается при ДВС-синдроме, сопровождающем многие тяжелые заболевания, а также при отравлении гемолитическими ядами, маршевом гемолизе и при искусственном клапане сердца. Таким образом, измененная морфология эритроцитов, характерная для тех или иных вариантов гемолитической анемии, позволяет обосновать дальнейший диагностический поиск.

Уже при первом знакомстве с больным анемией целесообразно выяснить его принадлежность к той или иной этнической группе, поскольку известно, что азербайджанцы, жители, населяющие Дагестан, грузины и горские евреи чаще болеют наследственной гемолитической анемией. Следует расспросить больного, нет ли среди его кровных родственников больных с анемией, когда у него появились первые симптомы анемии, когда впервые был установлен диагноз анемии. О наследственном характере гемолитической анемии иногда свидетельствует наличие желчнокаменной болезни, диагностированной у больного или его родственников в молодом возрасте (гипербилирубинемия может способствовать камнеобразованию в желчном пузыре и протоках).

При физикальном обследовании больных с наследственной гемолитической анемией в части случаев выявляют изменения костного скелета, строения черепа. Совокупность данных анамнеза, результатов физикального и лабораторного исследований позволяет определить гемолитический характер анемии. Дальнейшее исследование направлено на уточнение основного патогенетического звена гемолитической анемии.

Существуют клинические и лабораторные различия при внутрисосудистом и внутриклеточном гемолизе. Так, при разрушении эритроцитов в селезенке, печени, костном мозге в макрофагах происходит катаболизм гема: под влиянием фермента гемоксигеназы образуется вердогемоглобин, отщепляется железо, затем образуется биливердин, который под влиянием биливердинредуктазы превращается в билирубин. Попадая в общий кровоток билирубин связывается с альбумином; в печени альбумин отщепляется, а билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя моно- и диглюкуронид билирубина, которые поступают в желчь и выделяются в кишечник. Там под влиянием микрофлоры он превращается в уробилиноген, а затем - в стеркобилин. Этот процесс аналогичен физиологическому: примерно 1 % эритроцитов ежедневно погибает преимущественно в ретикулогистиоцитарной системе селезенки, печени, костного мозга. Но при гемолитической анемии гемолиз резко нарастает, поэтому в крови увеличивается содержание свободного билирубина, усиливается его экскреция в желчь, нарушая ее коллоидную стабильность, и создаются предпосылки к развитию холелитиаза.

Часть эритроцитов разрушается в кровеносном русле и в норме. При этом свободный гемоглобин связывается с плазменными белками: гаптоглобином, гемопексином, альбумином. Образовавшиеся комплексы захватываются гепатоцитами, а затем удаляются клетками ретикулогистиоцитарной системы. Если разрушение эритроцитов происходит непосредственно в кровеносном русле, а количество свободного билирубина превышает гемоглобинсвязывающую емкость гаптоглобина, то свободный гемоглобин проникает из крови в мочу через гломерулярный барьер почек: возникает гемоглобинурия, и моча приобретает темную окраску.

Ценным показателем гемолиза является уровень гаптоглобина: чем интенсивнее гемолиз, тем больше расходуется гаптоглобина; при этом его расход превышает синтетическую способность печени (гаптоглобин синтезируется в печени, принадлежит к классу а2-глобулинов), в связи с чем уровень гаптоглобина резко снижается, что наблюдается прежде всего при внутрисосудистом гемолизе.

Таким образом, клиническими и лабораторными признаками, характерными для внутриклеточного гемолиза, являются: желтушность кожи и склер, спленомегалия, увеличенное содержание свободного билирубина, снижение уровня гаптоглобина. Для внутрисосудистого гемолиза увеличение селезенки нехарактерно; наблюдается тромбоз в различных органах, появляется боль различной локализации (в почках, сердце, брюшной полости) за счет развития инфарктов; иктеричность склер и кожных покровов выражена слабо; уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови резко повышен, а гаптоглобина, напротив, резко понижен; в моче определяется свободный гемоглобин, а спустя несколько суток - гемосидерин; выражены симптомы интоксикации (ознобы, лихорадка).

Таким образом, анализ клинических и лабораторных данных помогает разграничить внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз, приблизиться к определению варианта гемолитической анемии. Так, внутриклеточный гемолиз более свойствен мембранопатиям, а качественные гемоглобинопатии и приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии протекают с внутрисосудистым гемолизом.

Гемолитические анемии занимают в структуре анемий 11,5 %, т.е. встречаются значительно реже, чем железодефицитные анемии. Некоторые формы гемолитических анемий распространены у людей определенных этнических групп. Однако, учитывая значительную миграцию населения, врач может встретиться с такой формой гемолитической анемии, которая не свойственна населению Украины.

План обследования больного при подозрении на гемолитическую анемию

План обследования больного можно условно разделить на два этапа:

  1. общие для всех гемолитических анемий лабораторно-инструментальные исследования и
  2. специфические исследования.

Первый этап:

  1. Общий анализ крови с определением количества ретикулоцитов и морфологическим исследованием эритроцитов.
  2. Биохимический анализ крови на содержание билирубина и его фракций, сывороточного железа.
  3. Ультразвуковое исследование селезенки и печени.
  4. Исследование осмотической резистентности эритроцитов.
  5. Общий анализ мочи.

Наличие регенераторной анемии с повышенным уровнем свободного билирубина и сывороточного железа, а также морфологических изменений эритроцитов, спленомегалии и осмотической резистентности эритроцитов подтверждает гемолитическую анемию. Кроме того, результаты исследования на первом этапе позволяют наметить направление дальнейших исследований на втором этапе:

  1. Общий анализ крови, морфология эритроцитов, биохимический анализ крови у родственников (в случае обнаружения изменений морфологии эритроцитов и раннего развития анемии у пациента; наличия у него в анамнезе или у его родственников желчнокаменной болезни, особенно развившейся в молодом возрасте).
  2. Пробы на серповидность эритроцитов, электрофорез гемоглобина (если анемия выявлена у пациента с черной кожей или если гемолитическая анемия проявляется клиническими признаками внутрисосудистого гемолиза).
  3. Исследуют ферменты эритроцитов (если анемия несфероцитарная и появляется после употребления лекарств, конских бобов).
  4. Пробы Хема, Гартмана, исследование мочи на гемосидерин, гемоглобин и железо (когда у больного наблюдается ночной или пароксизмальная гемоглобинурия, черная или темно-коричневая моча после сна, на фоне инфекций, третичного сифилиса, а в моче обнаруживают эритроциты, протеинурию).
  5. Определение антител с помощью пробы Кумбса, полимеразной цепной реакции, ИФА или радиоиммунного анализа (при нормоцитарной гемолитической анемией, наличии признаков внесосудистого гемолиза, спленомегалии, развитии анемии у женщин).
  6. Исследуют холодовые антитела при помощи холодовых проб (при наличии Холодовых провоцирующих факторов, признаков внесосудистого гемолиза).
  7. Электрофорез гемоглобина (при обнаружении мишеневидных эритроцитов у больных определенных этнических групп, а также спленомегалии).
  8. Исследуют сыворотку крови на наличие свинца при профессиональной или бытовой интоксикации; уровень сывороточного железа, сидеробласты костного мозга - при симптомах железодефицитной анемии; эритроциты - на плазмодии малярии (при наличии клинических признаков).
  9. Исследуют биохимические показатели наличия ДВС-синдрома (при обнаружении большого количества фрагментированных эритроцитов в мазке крови). 

Заболевание распространено повсеместно; ее частота в популяции составляет 1:5000. Наследственный микросфероцитоз передается по аутосомно-доминантному типу, реже - по аутосомно-рецессивному; в 25 % случаев наблюдаются спорадические случаи за счет новой мутации. Заболевание было впервые описано в 1871 г. Минковский (1900) и Шоффар (1907) выделили его в самостоятельную нозологическую форму и установили его наследственный характер.

Патогенез связан с дефектом спектрина, анкирина, белков 4,1 и 4,2, - с их дефицитом или отсутствием. Это приводит к тому, что мембрана эритроцита приобретает вид сеточки, через отверстия которой свободно входят и выходят многие активные вещества, необходимые для обеспечения стабильности мембраны. При этом нарушается электролитный обмен, поскольку в эритроцит в повышенном количестве проникают натрий и вода, вследствие чего эритроцит набухает, становится большим, приобретает шаровидную форму. В последующем размеры эритроцита уменьшаются при прохождении (пассаже) через синусоиды селезенки, его мембрана «обтесывается» с поверхности, а эритроцит уменьшается в размерах (микроцитоз), сохраняя сферическую форму.

Клиника. При объективном исследовании выявляют деформацию черепа, полидактилию, высокое, «готическое», нёбо. Эти изменения обусловлены расширением плацдарма кроветворения, который перемещается в период роста с плоских костей на трубчатые. Кожные покровы и видимые слизистые в разной степени желтушны, что зависит от фазы болезни: гемолитический криз или ремиссия. Увеличена селезенка, иногда и печень; нередки холелитиаз и приступы желчной колики.

Картина крови. Анемия нормохромная. Концентрация гемоглобина вне гемолитического криза сохраняется на уровне 90-100 г/л, а во время криза снижается до 40-50 г/л. Эритроциты малых размеров, имеют шаровидную форму, не определяется центральное просветление (микросфероцитоз). Количество ретикулоцитов увеличено как в период ремиссии, так и (особенно) после гемолитического криза - 10-15 и 50-60% соответственно. Количество тромбоцитов остается в норме; количество лейкоцитов увеличивается в период криза, иногда наблюдается ядерный сдвиг до юных форм; СОЭ увеличена за счет уменьшения количества эритроцитной массы. Осмотическая резистентность (стойкость) эритроцитов понижена: их гемолиз начинается уже в 0,78% растворе натрия хлорида. В сомнительных случаях рекомендуется предварительная инкубация эритроцитов в течение суток, после чего их хрупкость повышается. Можно изучать спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной инкубации в стерильных условиях: если в норме разрушается от 0,4 до 5 % эритроцитов, то при микросфероцитарной анемии - 30-40%. Если к эритроцитам добавить глюкозу, то их аутолиз у здорового человека снижается до 0,03-0,4%, а у больных микросфероцитарной гемолитической анемии - до 10 %. В то же время микросфероциты более устойчивы в кислой среде, чем нормальные эритроциты.

В биохимическом анализе крови чаще всего увеличено содержание свободного билирубина, но не всегда. Так, если функциональная способность печени сохранена, а гемолиз невелик, то за счет связывания билирубина с глюкуроновой кислотой обеспечивается нормальный уровень свободного и связанного билирубина. Концентрация свободного билирубина закономерно повышается После гемолитического криза, который может развиться после случайной инфекции; в этих условиях наблюдается массовый распад эритроцитов и печень «не Успевает» связать свободный билирубин с глюкуроновой кислотой с образованием связанного билирубина. К гемолизу может присоединиться механическая желтуха, обусловленная образованием пигментных желчных камней в желчных протоках; в этих случаях увеличивается содержание обеих фракций билирубина; в моче повышается содержание уробилиногена, а в кале - стеркобилина. Гемолитический криз сопровождается активацией эритропоэза: в пунктате костного мозга выраженная нормобластическая реакция. Описывают отдельные случаи апластического гемолитического криза, когда отсутствует ответная активация эритропоэза, в костном мозге количество клеток эритроидного ростка уменьшено. Чаще такое состояние наблюдается на фоне развившейся инфекции.

Течение микросфероцитоза у гомозиготов, как правило, тяжелое, проявляется с детства, а у гетерозиготов протекает субклинически и возникает поздно, иногда после 20-30 лет. Описаны и более редкие формы мембранопатий.

Апластическая анемия (синоним - панмиелофтиз)

Апластическая анемия (синоним - панмиелофтиз) - заболевание системы крови со сниженной продукцией костным мозгом эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов. Относится к депрессивным болезням кроветворения, к которым принадлежат агранулоцитоз и цитостатическая болезнь.

Эпидемиология. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще после 50 лет (65 % случаев). Пол существенно не влияет на частоту апластических анемий. В середине XX столетия заболевания системы крови стали причиной смерти у 1,54 % больных, в т.ч. вследствие апластических анемий - у 0,13%. Летальность при апластических анемиях достигает 60 % и более.

Этиология и патогенез. Этиология апластических анемий в 49,2-78,5 % случаев остается неизвестной. В остальных случаях ее причиной служат различные экзогенные и эндогенные факторы. К химическим экзогенным факторам относятся многие лекарственные препараты: сульфаниламиды, антибиотики (левомицетин, стрептомицин и др.), противовоспалительные средства (анальгин), цитостатики, противотуберкулезные средства (ПАСК, изониазид).

Кроме того, угнетают кроветворение бензольные соединения, пары ртути, продукты нефти, а из физических факторов - радиационное воздействие. К эндогенным факторам, способным вызвать апластическую анемию, относится ряд эндокринных и иммунных нарушений. У женщин с апластической анемией часто находят кистозное перерождение яичников, гипофункцию щитовидной железы; эритробластофтиз наблюдается иногда при нарушении функции тимуса. В части случаев апластические анемии развивается после различных инфекций: гриппа, ангины, инфекционного мононуклеоза, что дает основание предположить участие инфекционного фактора в этиологии апластических анемий. Однако перечисленные факторы риска влияют, как правило, на многих людей, заболевают же из них немногие, поэтому, вероятнее всего, решающая роль принадлежит все-таки индивидуальной реакции организма на действие перечисленных экзогенных и эндогенных факторов. Реакция организма в свою очередь может быть обусловлена генетически. Так, у больных апластической анемией часто встречается антиген гистосовместимости системы HLA DR2 лейкоцитов. При апластической анемии, как правило, поражена стволовая клетка, в связи с чем колониеобразующая способность костного мозга понижена. Этот процесс обусловлен повышенной активностью костномозговых Т-супрессоров, а также действием антител, направленных против костномозговых элементов, которые ингибируют активность колониестимулирующих факторов. В результате их действия нарушается эритро-, грануло- и тромбоцитопоэз. У больных апластической анемией понижена активность в эритроцитах ферментов глутатионредуктазы, Г-6-ФД; нарушена антиоксидантная защита; увеличен синтез HbF; в стволовых и коммитированных клетках наблюдается дефицит нуклеиновых кислот. Продолжительность жизни эритроцитов при апластической анемии укорочена, наблюдается внутрикостномозговое разрушение эритроидных клеток на всех уровнях созревания; нарушена утилизация железа, которое откладывается в виде гемосидерина в эритрокариоцитах, в печени и селезенке. В то же время содержание эритропоэтина чаще всего повышено вследствие уменьшения его использования бездействующим костным мозгом. Одновременно снижается количество гранулоцитов, нарушается их функция; уменьшается количество мегакариоцитов в костном мозге и содержание тромбоцитов в периферической крови. Полагают, что в патогенезе апластических анемий участвует механизм апоптоза (запрограммированного клеточного суицида), который может быть как врожденным, так и приобретенным, и обусловлен активацией проапоптотических генов.

В патогенезе апластических анемий принимает участие кроветворное микроокружение, в частности снижена колониеобразующая функция фибробластов костного мозга, а в клетках микроокружения увеличено содержание рибосом, митохондрий; стромальные клетки снижают выработку гемопоэтических ростовых факторов. Дефекты в микроокружении, как и в самих кроветворных клетках, могут быть индуцированы вирусами гепатита С, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом. Следовательно, в развитии апластических анемий участвуют различные патогенетические механизмы, ведущие к снижению количества и депрессии функций стволовых и коммутированных клеток гемопоэза, что выражается в их неспособности продуцировать необходимое количество зрелых клеток кроветворения.

При исследовании костного мозга резко уменьшена его клеточность, наблюдается замещение костного мозга жировой тканью; количество стромальных и лимфоидных клеток увеличено. Иногда костный мозг «пустой» - панмиелофтиз. Нарушения кроветворения отражаются на состоянии всех других органов и систем. Так, атрофические изменения развиваются в органах эндокринной системы - надпочечниках, яичниках, гипофизе, - обусловленные, вероятнее всего, выраженной гипоксией.

При наследственных формах апластических анемий (Фанкони) наблюдаются изменения в структуре хромосом (разрыв, перестройка и др.), наиболее часто - в парах хромосом 1 и 7. Провоцирующим фактором в развитии апластических анемий может служить активация процессов свободнорадикального окисления липидов, которая сопровождается увеличенным апоптозом клеток кроветворения. При анемии Даймонда-Блекфена происходит мутация гена, расположенного на хромосомах 19, 13, в некоторых случаях наблюдаются аномалии хромосом 1 и 16. Эти изменения усиливают чувствительность предшественников эритропоэза к апоптозу.

Классификация апластических анемий:

Наследственные апластические анемии.

  • Наследственная апластические анемии с тотальным поражением гемопоэза:
    • наследственная гипопластическая анемия с общим поражением гемопоэза и врожденными аномалиями развития (анемия Фанкони);
    • наследственная семейная гипопластическая анемия с общим поражением гемопоэза без врожденных аномалий развития (анемия Эстрена-Дамешека).
  • Наследственная парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза (анемия Даймонда-Блекфена).

Приобретенные апластические и гипопластические анемии.

  • С общим поражением гемопоэза: острая, подострая, хроническая.
  • С избирательным поражением эритропоэза - парциальная; чистая приобретенная красноклеточная гипопластическая анемия.

По тяжести апластические анемии делятся на тяжелые, при которых количество гранулоцитов < 0,5 × 109/л, тромбоцитов < 10 × 109/л, а ретикулоцитов < 1 %; в костномозговом пунктате мало клеток; негемопоэтические клетки составляют > 65%. Формы с лучшими показателями относятся к нетяжелым. По числу нейтрофилов различают очень тяжелую форму, когда количество нейтрофилов < 0,2 х 109/л, и умеренно тяжелую, когда количество нейтрофилов варьирует в пределах 0,2-0,5 х 109/л.

Клиника

Наследственные апластические анемии

Анемия Фанкони. У детей имеются дефекты развития костной ткани (отсутствие лучевой кости, I пальца кисти руки, косорукость и др.); наблюдаются микрофтальмии, врожденные пороки сердца, аномалия почек и др. Заболевание проявляется обычно с 4-10 лет или ранее. Жалобы на общую слабость, головную боль, склонность к простудным заболеваниям. Печень, селезенка, лимфатические узлы не увеличены. В анализе крови: анемия нормохромного типа, анизоцитоз со склонностью к макроцитозу; иногда - шизоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов; количество ретикулоцитов сначала увеличено до 2,5%, однако остается неадекватным тяжести анемии; в дальнейшем развивается ретикулоцитопения вплоть до их полного отсутствия. Возможен умеренный гемолиз, преимущественно скрытый, без гипербилирубинемии и спленомегалии, но с наличием ретикулоцитоза; выраженная лейкопения, тромбоцитопения; СОЭ увеличена до 65-80 мм/ч. Пунктат костного мозга малоклеточный, что подтверждается и при трепанобиопсии. В миелограмме повышено содержание плазматических клеток, липофагов, пигментофагов. Количество недифференцированных клеток остается в норме. Содержание клеток гранулоцитарного ростка значительно снижено, а процентное содержание лимфоцитов, напротив, увеличено. Количество эритрокариоцитов вначале увеличено с наличием мегалобластоидных элементов, а затем постепенно редуцируется. Течение болезни хроническое; продолжительность жизни от 1 до 18 лет; смерть наступает от кровотечения, случайных инфекций.

Анемия Эстрена-Дамешека протекает с общим поражением гемопоэза, но без врожденных аномалий развития. Встречается крайне редко.

Анемия Даймонда-Блекфена характеризуется избирательным поражением эритропоэза; иногда сопровождается поражением скелета и глаз. В клинике характерно отсутствие кровоточивости. При осмотре обращает на себя внимание сероватый оттенок кожи, а также гепато- и спленомегалия вследствие гемосидероза. В общем анализе крови выявляют тяжелую пластическую или гипопластическую анемию. Содержание гемоглобина снижается до 14 г/л; количество лейкоцитов и тромбоцитов остается в норме, однако при гиперспленизме эти показатели тоже снижаются. В миелограмме уже в начале заболевания содержание эритрокариоцитов уменьшено; соотношение лейкоцитов/эритроцитов при анемии Даймонда-Блекфена резко увеличивается - до 100:1 (в норме 3÷4:1). Количество клеток гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков остается в норме; выражена клеточная дегенерация.

Течение болезни хроническое, большинство больных погибают до пубертатного периода, лишь изредка достигая возраста 20 лет.

Приобретенные апластические анемии с общим поражением гемопоэза

Острая апластическая анемия. Начало бурное, резко выражен геморрагический синдром (носовые, кожные, кишечные, почечные кровотечения). Высокая лихорадка обусловлена присоединением некротических процессов (ангина, деструктивная пневмония и др.). В течение нескольких дней развивается панцитопения, достигающая крайней степени. В миелограмме наблюдается задержка созревания клеток гранулоцитарного ростка, мегакариоциты отсутствуют, количество эритрокариоцитов резко уменьшено. В дальнейшем развивается редукция всех ростков кроветворения с нарастанием количества ретикулярных клеток, плазмоцитов, относительным лимфоцитозом. Смерть наступает через 4-8 нед. от начала заболевания.

Подострая форма апластической анемии отличается более медленным развитием цитопенического синдрома, менее выраженной кровоточивостью; продолжительность жизни - от 3 до 13 мес.

Хроническая гипопластическая анемия начинается постепенно; сначала появляются астенический синдром, головокружение, бледность кожных покровов, нерезко выраженный геморрагический синдром. Размер селезенки остается в норме; периферические лимфатические узлы могут быть увеличены за счет воспалительного процесса (например, при ангине увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы). Анемия имеет гипопластический характер, но по мере ее прогрессирования становится апластической. Ретикулоцитоз свидетельствует о скрытом гемолизе. Содержание лейкоцитов умеренно снижено за счет гранулоцитов; наблюдается тромбоцитопения. Постепенно панцитопения становится выраженной. Общая клеточность в пунктате костного мозга или уменьшена, или остается в норме; содержание гранулоцитов умеренно снижено с задержкой их созревания; эритропоэз может быть «раздражен»; количество мегакариоцитов уменьшено, а содержание лимфоцитов, плазматических клеток, клеток стромы костного мозга, напротив, увеличено.

Заболевание может начаться в любом возрасте, но чаще развивается у взрослых людей; провоцируется инфекционными процессами. Течение хроническое; иногда наступает длительная ремиссия (несколько лет); рецидив может быть спровоцирован стрессовой ситуацией или случайной инфекцией, даже спустя много лет после мнимого выздоровления.

Дифференциальный диагноз апластической анемии проводят с лейкозами, протекающими с цитопенией, с агранулоцитозом, аутоиммунной тромбоцитопенией, гиперспленизмом. При лейкозах обычно увеличена селезенки; в пунктате костного мозга повышена клеточность, увеличено количество бластных элементов, что нехарактерно для апластической анемии. При агранулоцитозе нет анемии и тромбоцитопении; в миелограмме уменьшено количество клеток гранулоцитарного ростка, но сохранен мегакариоцитоз. Гиперспленизм встречается при циррозе печени, тромбофлебитической селезенке, болезнях накопления (болезнь Гоше и др.). При заболеваниях печени наблюдается желтушность (чаще - выраженная) кожных покровов за счет поражения ее ткани; выявляются синдромы цитолиза, холестаза, печеночноклеточной недостаточности, что не характерно для апластической анемии. При посттромбофлебитической селезенке она увеличена; при пальпации резко болезненна; при аускультации можно иногда определить над нею шум трения брюшины; пунктат костного мозга - клеточный с задержкой созревания клеток гранулоцитарного ростка; содержание мегакариоцитов остается в норме, но нарушена отшнуровка тромбоцитов. Болезнь Гоше может сопровождаться цитопенией, при объективном исследовании - выраженная спленомегалия; редко наблюдается геморрагический синдром; в пунктате костного мозга и селезенки находят специфические клеточные элементы (клетки Гоше) при сохраненной клеточности костного мозга.

Развитие апластической анемии в детском возрасте дает основание заподозрить врожденную форму заболевания; при одновременном обнаружении дефектов костной ткани, пороков развития внутренних органов диагноз врожденной формы апластической анемии становится достоверным. При панцитопении, снижении клеточности костного мозга за счет всех ростков кроветворения можно диагностировать анемию Фанкони; если при наличии признаков апластической анемии отсутствуют дефекты развития костной ткани и внутренних органов, то более вероятен диагноз апластической анемии Эстрена-Дамешека. Апластическая анемия Даймонда-Блекфена отличает от других врожденных форм апластических анемий парциальный характер поражения кроветворения: наблюдается главным образом красноклеточная аплазия при сохранности других ростков кроветворения.

План обследования больного с апластической анемией:

  1. Общий анализ крови с определением ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита.
  2. Определение группы крови и резус-принадлежности.
  3. Миелограмма из 3 точек и трепанобиопсия с цитогенетическим анализом при подозрении на врожденную форму апластической анемии.
  4. Определение антител к эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам, содержания иммуноглобулинов, реакции бласттрансформации лимфоцитов на фитогемагглютинины.
  5. Биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции; гаптоглобин; фетальный гемоглобин; общий белок и протеинограмма; активность АЛТ, ACT, уровень сывороточного железа.
  6. Рентгенограмма черепа, запястий, грудной клетки (для исключения тимомы);
  7. Консультация ЛОР-врача, стоматолога.
  8. УЗИ внутренних органов.
  9. Обследование членов семьи при подозрении на врожденный характер апластической анемии.
  10. Миелограмма в динамике для исключения лейкоза, миелодиспластический синдром.

Лечение

При анемии Фанкони - трансплантация костного мозга от сингенного сиблинга (излечение в 70-75 % случаев). При ее невозможности назначают андрогены (метандростенолон из расчета 0,2 мг/кг/сут, тестостерон-пропионат - по 1-2 мг/кг/сут) и другие анаболические средства в течение 3-6 мес; улучшение наступает через 6-8 нед. от начала лечения. Заместительная терапия - трансфузии эритроцитной массы и тромбоцитной взвеси при снижении уровня гемоглобина < 80 г/л, нейтрофилов < 1,0 х 109/л, тромбоцитов < 20 х 109/л. Активации гемопоэза способствует также применение эритропоэтина и ростовых факторов.

При анемии Даймонда-Блекфена основным методом лечения является применение глюкокортикоидных гормонов в дозе 2 мг/кг/сут в течение 4 нед.; при положительном эффекте через 4 нед. дозу постепенно снижают до поддерживающей. Эффект проявляется уже через 2 нед. от начала лечения; длительность терапии зависит от клинического эффекта, выраженности побочных действий и осложнений гормонотерапии. При стероидорезистентных формах необходима трансплантация костного мозга. Пульс-терапию метилпреднизолоном проводят при тяжелом течении анемии.

Терапия приобретенных форм апластической анемии включает: высокие дозы метилпреднизолона, иммуносупрессивную терапию антилимфоцитарным глобулином, циклоспорином А, цитостатиками (циклофосфан); гемопоэтические ростовые факторы, трансплантацию костного мозга.

Метилпреднизолон вводят внутривенно из расчета 1 мг/кг/сут в первые 9 дней с постепенным снижением дозы до 0,08 мг/кг/сут к 25-му дню лечения. Циклофосфан в первые дни назначают по 45 мг/кг/сут с постепенным снижением дозы до 7,5 мг/кг/сут. Антилимфоцитарный глобулин вводят из расчета 15 мг/кг/сут внутривенно в течение 10 дней; циклоспорин А - по 5 мг/кг/сут принимают внутрь в течение 14 дней под контролем артериального давления, уровня активности ACT и АЛТ. Ростовые гемопоэтические факторы - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор рекомендуется принимать в дозе 5 мкг/кг/сут; гранулоцитарный колониестимулирующий фактор - по 5 мкг/кг/сут. Эти препараты назначают одновременно с курсом цитостатической и иммуносупрессивной терапии. При терапии антилимфоцитарным глобулином могут быть использованы андрогены. При выраженной анемии, лейкопении, тромбоцитопении проводят гемокомпонентную терапию. В период длительной ремиссии апластической анемии морфологические параметры гемопоэза и иммунитета остаются в норме.

Антибактериальную терапию назначают при инфекционных заболеваниях, профилактически - при нейтропении < 0,5 х 109/л, протекающей с лихорадкой до 38 °С. Если очаг инфекции не установлен, назначают антибиотики широкого спектра действия, комбинируя аминогликозиды III поколения с цефалоспоринами III поколения: амикацин, тобрамицин и другие с цефтриаксоном, клафораном и т.п. При их неэффективности используют карбопенемы: тиенам, имипенем, меропенем.

При геморрагическом синдроме проводится гемостатическая терапия: е-аминокапроновая кислота, дицинон и др. При гемосидерозе внутренних органов используют хелатную терапию: десферал в дозе 20 мг/кг/сут ежедневно в течение 30 дней; повторный курс - через 4 нед. Показание: уровень сывороточного железа > 1000 мг/мл. Сплэнктомия эффективна при приобретенной форме апластической анемии, протекающей с глубокой рефрактерной тромбоцитопенией, выраженным гиперспленизмом, геморрагическим синдромом.

Результатами лечения апластической анемии могут быть улучшение, частичная и полная клинико-гематологическая ремиссия, отсутствие эффекта.

Новый взгляд на анемию у беременных

Новый взгляд на анемию у беременных

Недостаток железа у беременных женщин достаточно распространённое состояние, которое часто приводит к развитию анемии, потенциально увеличивая риск осложнений во время родов. Анемия представляет собой снижение уровня гемоглобина или количества эритроцитов в крови. Железодефицитная анемия может быть опасной и для ребёнка, за счёт увеличения риска недоношенности, задержки роста и развития в будущем.
Высокие уровни гемоглобина также связаны с повышенным риском раннего рождения детей или с низким весом при рождении. Поэтому уровень гемоглобина должен тщательно контролироваться во время беременности.
Традиционно железодефицитную анемию во время беременности могут предотвратить ежедневные добавки, содержащие железо и фолиевую кислоту. Новый взгляд на предупреждение анемии у беременных поступил от врачей-исследователей Кокрановского сотрудничества, сообщает ScienceDaily.
Исследователи проанализировали результаты 18 исследований с участием около 4000 беременных женщин, принимавших препараты железа только с фолиевой кислотой или с мультивитаминными и минеральными добавками. Оказалось, что женщины, которые принимали препараты железа всего один, два или три раза в неделю, не страдали от анемии чаще, чем те, кто принимал их ежедневно.
Кроме того, дети этих женщин имели более низкую вероятность родиться раньше срока или с дефицитом массы тела. У этих женщин также реже возникали побочные эффекты, включая тошноту, запор или высокий уровень гемоглобина.
«Периодический приём препаратов железа может рассматриваться в качестве реальной альтернативы, особенно в развитых странах, где анемия во время беременности не является проблемой общественного здравоохранения, и существует хорошая дородовая помощь и мониторинг состояния женщины», — заключил ведущий автор Хуан Пабло Пенья-Росас.
Тонкая грань
Как известно, железо является важнейшим микроэлементом, необходимым для кроветворения. Железо входит в состав гемоглобина, при помощи которого кислород поступает в ткани. Однако здесь тоже надо соблюсти меру. Как говорил Парацельс: «Всякое вещество есть и яд, и лекарство одновременно, и дело лишь в количестве».
Согласно исследованию, опубликованному в «Архивах внутренних болезней», некоторые витамины и добавки вопреки общим представлениям способны сократить продолжительность жизни. Проанализировав данные анкетного опроса  около 40 000 женщин за прошедшие 22 года, исследователи обнаружили несколько добавок, которые фактически приближали момент смерти. К их числу относится витамин B6, фолиевая кислота, железо, магний, цинк, медь и в целом поливитаминные комплексы.
Кроме того, учёные обнаружили, что высокий уровень железа связан с риском развития сердечного приступа, а приём добавок железа связан с дисбалансом кишечной микрофлоры у детей. В то же время низкий уровень железа может соответствовать более мощной защите от инфекций и лейкозов.
Однако не стоит бросаться в крайности и совсем отказываться от железа. Согласно мнению учёных из Университета Джонса Хопкинса, употребление беременными добавок фолиевой кислоты и железа может повысить интеллект детей в более позднем возрасте.
Оказывается, ситуация с приёмом добавок железа совсем не такая простая. Её не опишешь линейной зависимостью. Скорее, тут надо соблюсти тонкий баланс, определив индивидуальную потребность в железе для организма матери и ребёнка. Не забывайте, что вы можете контролировать уровень железа в крови во время беременности. Препараты железа будут полезны при наличии анемии, вызванной дефицитом железа, но их помощь сомнительна при других причинах.
Вот почему врачи в некоторых странах, например Великобритании, не рекомендуют плановые профилактические препараты железа для всех беременных.

Аюрведа и ароматерапия ЧАВАНПРАШ - АЮРВЕДИЧЕСКИЙ эликсир жизни, здоровья и молодости Пунарнава (Boerhavia diffusa) - важное тонизирующее и омолаживающее растение аюрведы для почек Аюрведа и литотерапия Цикорий снижает иммунотоксическое действие алкоголя